1、弱视的诊断标准以及规范化治疗,弱视是危害儿童视觉健康的重要眼病，是造成单眼视力下降和或双眼视功能减退的主因。,远视力多少可诊断为弱视，目前仍困扰着小儿眼科医生。人们习惯以1.0为正常视力标准。,68岁儿童的视力还在发育中（Wright KW），按1.0标准衡量幼儿，算作弱视去误诊治，对弱视的诊断有扩大化的趋势。,国内标准高于国外标准；虽考虑年龄因素，无具体数值；缺乏指导性和可操作性。,一、弱视的定义,1Von Noorden MD(1985)：,由于形觉剥夺或双眼交互作用异常，导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者。,2Scheiman OD：,单眼或双眼视力低于
2、0.67，双眼视力差两行以上，眼部无器质病变。,3美国眼科学会PPP（2003）弱视：,由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降，儿童早期由于光学、物理/眼位异常，引起视觉发育异常。,4. 美国视光学会临床指南（CPG）弱视：,单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变；发病年龄上限是68岁（2004）。,5中华眼科学会斜视弱视学组：,眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远视力低于0.9，且不能矫正者。强调诊断时注意患者年龄因素。2005年中华眼科学继续沿用这一定义，国内眼科学教材也均采用以上定义。,6赵(家良)和何(明光)教授,参考多国儿童屈光不正流调弱视标准：视力低于0.63，
3、眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（2.00 D），或双眼屈光不正大于+6.00D。,7Press OD认为较为完善弱视定义：,双眼视力相差两行以上或任一眼低于0.80，伴有眼球调节、眼球运动或空间感知（perception）及其空间投射（projection）异常。,二、弱视的患病率,根据以人群为基础的研究和应用目前的疾病定义，估计弱视的患病率在1%-5%左右。 目前尚无发病率的数据，根据美国和其他国家的学龄儿童和选择性成人（新兵征募）的调查，保守的估计发病率在2%-2.5%。,Nelson(1984）统计为 3%； Von Noorden（1988）统计为2% 2.5% ； 北医大报
4、道为3% 。我国儿童人数3亿以上，根据发病率应引起眼科医生重视。,近年来，与年龄相关的发育迟滞性因素越来越多的被考虑进儿童弱视的诊断与筛查中。,儿童认知发育过程,视觉发育关键期 2岁前 视觉发育敏感期 8岁前在这个阶段，视觉环境影响视觉系统的发育，视觉系统对异常刺激表现出超常的敏感。恶劣的视环境易导致弱视，特别是视觉发育关键期内，但这也是治疗弱视的最佳年龄。,幼儿视力表视力发育曲线,三、儿童视力筛查中异常视力转诊标准,欧美立法对学前幼儿视力筛查，异常者转诊到眼科接受详细检查。,视力异常转诊标准不一（0.31.0），转诊标准高（0.81.0），转诊高/假阳性高，标准过低（0.3或0.4），漏掉部
5、分异常儿童。,异常视力转诊标准就是弱视诊断标准。,1美国：,儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学会推荐35岁儿童是0.5或双眼视力相差两行以上，6岁以上儿童为0.67。 明尼苏达州：34岁儿童0.5或双眼视力相差两行以上，5岁以上儿童为0.67； 俄亥俄州转诊视力较高（均为0.67）。,2瑞典：,4岁筛查视力（参与率99%）， 92年前转诊标准是低于0.8，97年改为4岁低于0.50，5岁低于0.65，5.5岁低于0.80，双眼视力相差两行以上，弱视患病率从2%降到0.2%（Hrd，2002）,3天津的流调结果,抽样：以人群为基础的整群随机抽样 样本量：315岁儿童9248名,分析： 8481
6、名健康儿童矫正视力分布（除去斜视、明显屈光不正和不合作儿童 ） 任一眼1.0者 82.9%， 双眼73.3%3岁：49.8% 15岁：93.8%双眼 3岁：31.1%，15岁：88.2%。 任一眼视力0.8者 96.8%, 双眼93.3%； 3岁：88.9%， 15岁：98.8%； 双眼 3岁：80.9% 15岁：96.3% 优于1.0低龄儿童检出率较低，优于0.80者检出率明显升高。,通过计算正态分布法矫正视力5%参考值下限： 36岁视力下限均低于0.70 ；78岁低于0.80；,百分位数法：37岁视力下限均低于0.70。由此可见，低龄儿童矫正视力5%下限与国内现行弱视视力诊断标准（0.90
7、）相差甚远。,4、我国目前筛查标准,3岁：0.6 4岁：0.8 5岁：1.0,1985年我国弱视患病率2.8%，弱视1千万2005年15岁以下儿童2.8亿（国家计生委）保守估计弱视儿童780万（2.8亿2.8%）现行标准高估患病率1%，高估弱视280万 现标准使弱视扩大化数百万儿童误诊误治,筛查的异常转诊率升高 筛查费用升高 弱视队伍扩大化,弱视诊断扩大化的后果,1、弱视筛查年龄：建议筛查开始年龄为1岁。13岁儿童采用眼底瞳孔反射照相法检查，发现高度屈光不正、屈光参差、斜视或屈光间质混浊等弱视危险因素。大于3岁儿童开始视力筛查，视力表采用国际通用的LogMAR视力表或Lea图形视力表。,5、建
8、议,2、弱视诊断标准：对不同年龄儿童采用不同视力标准；如3岁儿童正常视力参考值下限为0.5，45岁为0.6，67岁为0.7。如果幼儿视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足两行，又未发现弱视危险因素，应密切观察，不宜草率诊断弱视。,四、弱视的主要体征检查与诊断要点：,视力 眼前后节 屈光状态 眼位 注视性质 双眼单视功能,弱视的视力特征拥挤现象 ：分开困难， 分读困难。弱视眼对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别力要高得多。治疗结束时患者有无拥挤现象，对判断预后有相当价值。,屈光检查,阿托品睫状肌麻痹 客观方法验光“斜视和弱视如同车轮，屈光不正就是车轴。” “弱视和斜视的
9、诊断与治疗，从阿托品开始”,注视性质,注视性质分为两大类：中心注视和旁中心注视。,注视性质是判断预后重要依据，注视点离中心凹越远，视力越差，预后也越差。,双眼视功能的检查,提高单眼视力的同时，不要忽视双眼视功能的发育,五、合理的配镜原则在弱视治疗中的应用：,屈光不正是导致弱视的主要原因之一。在屈光不正性与屈光参差性弱视的治疗中，尤其是先天性白内障的患儿手术后如何合理的配镜，对于其能否得到有效的增视治疗显得尤为重要。,在以往的临床工作中，我们遵循着一个原则：远视眼要配戴视力最好的最高度数；近视眼要配视力最好的最低度数。但是对于不会查视力的婴幼儿该如何处方配镜呢？,目前常用的处方配镜原则是：散瞳检
10、影度数减1.00DS-+1.50DS,目的是给患儿保留一定的调节。,幼儿屈光状态发育曲线,需要注意的是6个月的婴儿即有很强的集合功能（辐辏反射），2岁时集合发育充分。但是调节和融合反射尚未发育完善，缺乏反射性控制。,6个月2岁随着视力迅速增加，睫状肌发育，并与集合逐渐建立联系，形成了调节反射。,由此可见，对于婴幼儿以及白内障术后丧失了调节功能的儿童的处方配镜原则应有其特殊性：应根据年龄适当增加2.00DS配戴双光镜。,六、影响弱视治疗效果的重要因素：,1、治疗年龄：,年龄越小，疗效越好。应早发现、早治疗。建议开始筛查年龄为1岁。,2、不伴有斜视的弱视不易被发现，尤其是单眼弱视。,3、年龄越小，
11、检查越困难，可靠性也越差。 但婴幼儿期是诊断、治疗弱视最重要的年龄，因为这是视觉发育的关键期，也是产生发育性弱视最敏感的时期。,可用视动性眼震、选择性观看、点状视力仪、栅条视力卡及图形视力表。检查婴幼儿视力的装置，可用临床估计法衡量婴幼儿的视力。,4、注视性质：,中心注视88.87治愈，离中心凹越远治愈率越低,5、弱视类型：,屈光不正性预后最好，形觉剥夺性预后最差。,6、立体视的建立：,屈光不正性预后最好，形觉剥夺性预后最差，斜视性弱视获得立体视可能性较小，与发病和治疗年龄有关。,七、治疗方法：,弱视治疗方法选择,散瞳验光，配镜 中心注视 常规遮盖法视刺激疗法光学及药物压抑疗法 旁中心注视 常
12、规遮盖法后像疗法Haidingger刷红色滤光片法矫正眼位以上治疗中可配合精细工作。也可酌情进行双眼单视训练。,1、治疗中心注视性弱视,（1） 遮盖（occlusion） ： 遮盖疗法也可以是完全（全日遮盖,睡时摘除，起床时立即遮盖）或部分遮盖（每日遮盖数小时）。 遮盖疗法所需时间因人而异，年龄越小，所需时间越短。,完全遮盖：持续、完全地遮盖健眼。治疗初期应全日遮盖，幼儿可酌情按比例遮盖。部分时间遮盖：每日遮盖健眼数小时。用于婴幼儿患者或维持疗效。,（2） 光学药物压抑疗法(penalization)：用过矫或欠矫镜片以及每周给健眼滴阿托品以压抑其功能，弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜片以
13、利看近。压抑疗法有压抑看近、看远、完全压抑。,压抑健眼看近健眼滴阿托品，戴全矫镜，使之看近不清晰但能看远；弱视眼戴过矫+2D-+3DS眼镜，以利看近。 适应症：重度弱视,压抑健眼看远健眼滴阿托品，戴过矫眼镜，使之看远不清晰但能看近；弱视眼戴全矫镜，以利看远。适应症：轻度弱视，防止弱视复发反弹,完全压抑健眼滴阿托品，戴欠矫镜，一般减少+4+5DS，使其看近看远都不清晰；弱视眼戴矫正镜片，看远看近均用弱视眼。须检查压抑是否成功，健眼视力应明显低于弱视眼。完全压抑类似部分遮盖法。,选择性压抑为调节过强者：健眼滴阿托品，戴全矫镜；弱视眼戴双焦镜（下加+2+3DS），以利看近。,优点： 无须遮眼，容易接
14、受，依从性较好；交替注视，防止遮盖性弱视，利于双眼单视；可用于隐性眼震患儿。,缺点： 疗程长(6月1年)；费用高；只适用于中度或轻度弱视；长期使用阿托品，可有人药物过敏，婴幼儿也可能引起剥夺性弱视。,临床 较多使用压抑看近和完全压抑。 多用于拒绝接受遮盖而延误治疗的学龄儿童，隐性眼震儿童。,（3）视刺激疗法(CAMstinulator)：通过动物的VEP实验，人们知道只有在各个方位都有反差强（对比敏感高）、空间频率高的刺激才能引起视皮层大多细胞产生活动反应。,CAM视刺激仪，利用反差强、空间频率高的条栅作为刺激原来刺激弱视眼以提高视力。,适应症：屈光不正性弱视，中心注视，中轻度弱视。,2、治疗
15、旁中心注视性弱视：,（1） 后像疗法(pleoptics)：强光照射旁中心注视眼的周边部视网膜，包括旁中心注视区使之产生抑制；同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑，使它不受到强光的炫耀，然后在室内闪烁灯下训练提高弱视眼的黄斑功能,临床应用1950年左右后像疗法极为盛行，目前很少使用。因为它既费人力，时间，需要特殊设备，又不适于年幼儿童。可试用于年龄较大、其他方法无效的旁中心注视者。,（2）红色滤光片疗法：杆细胞对光谱的红色末端是不敏感的，在红光下看不清，而锥细胞对红光敏感，在红光下能看清。平时遮盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加一块有一定规格的红胶片。,注视红色闪烁灯光或看红色屏幕电视疗法是由红色滤光片疗法衍
16、生出来的。,临床应用：游走性和离黄斑中心凹较远的旁中心注视者。,（3）光刷（Haidinger刷）：利用视网膜黄斑部Henle纤维内视现象设计。通过滤光片形成的偏振光作用于黄斑的Henle纤维，刺激视中枢不同类型细胞，消除抑制，再建相互联系，增进视功能，恢复中心注视。,适应症：旁中心注视在度以内者效果好,缺点：幼儿判断常有困难；费时。,3、建立正常的双眼视觉：,动物试验研究证实，尽管使用遮盖法可以使人为的单侧弱视眼视力获得恢复，但是其融合功能和立体视功能的预后仍不理想。因此，弱视治疗过程中应重视立体视觉功能的恢复。及时进行立体视觉恢复的训练（例如增视能光盘）。,药物治疗,传统疗法的着眼于消除造
17、成弱视的异常环境，使黄斑中心凹成像清晰，消除抑制，增进视功能。其共同问题是疗程长，见效慢；幼小患儿不配合，年长儿童又超过视觉发育敏感期，效果差。,左旋多巴 ievodopa,L-dopa,左旋多巴是多巴胺的前体，通过血脑屏障后在脑内脱羧形成多巴胺。多巴胺是中枢神经系统的重要神经递质，参与视觉系统多种生理活动。,左旋多巴 ievodopa,L-dopa,多巴胺在视网膜、外侧膝状体、视皮层中含量较高。动物实验显示，弱视眼视网膜的多巴胺水平低。帕金森氏病人视网膜多巴胺量少，P-ERG和P-VEP均异常。,左旋多巴 ievodopa,L-dopa,90年代Gottlob等应用L-dopa治疗弱视，发现
18、可提高弱视眼的视力，增强对比敏感度，缩小注视暗点。多巴胺改善视功能的机理和作用部位尚不明确。可能是药物改善了视皮质神经原话性，降低了视皮质对弱视眼的抑制作用，延长或恢复了视觉发育敏感期。,胞二磷胆碱 cytidine-5-diphosphocholine,CDP-choline,机理：国外动物实验证明，CDP-choline是细胞膜结构磷脂，特别是卵磷脂生物合成的重要间质。它能激活神经原细胞膜结构磷脂的合成，增强膜的稳定、修复和神经原的功能，提高脑的能量代谢。还能调整儿茶酚胺和5羌色胺的转化，尤其是在黑质纹状体多巴胺系统中刺激多巴胺代谢。可能是通过增加中枢多巴胺含量而改善视功能的。,结束语,弱视是眼科临床常见的儿童眼病。 早期、准确的对儿童进行弱视的筛查 正确理解弱视的界定标准，不要无意间扩大弱视群体 充分考虑儿童发育的因素，合理的处方配镜，个性化的规范治疗,主讲人：刘刚,谢谢,
