1、妇产科专业,引 产,授课老师：国际和平妇幼保健院 张丽君 副主任医师,上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程,上海市交通大学医学院,定义,妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。,定义,引产是对于未临产的孕妇，通过人工方法诱发子宫收缩，从而帮助她们在24-48小时内实现阴道分娩。引产成功定义为在引产的24-48小时实现阴道分娩。引产选择适当的时机和方法，以获得最佳的孕产妇和围产期结局。,定义,宫颈成熟是指使用药物或其他方法软化、消退或扩张宫颈，以增加阴道分娩的可能性。宫缩过频:经过30分
2、钟监测，10分钟内宫缩频率大于5次。再进一步分为两种类型，一种是伴有胎心率改变，一种是无胎心率改变。,当继续妊娠对母儿的风险超过引产和分娩的风险时，就出现了引产指征。引产指征必须有说服力、令人信服。需取得患者的知情同意。要求在病例中记录。,在加拿大，引产率从1991-1992年的12.9%上升至1999-2000年的19.7%。2001-2002年引产率达到了23.7%，在2004-2005稍有下降至21.8%，以后保持相对稳定。,引产的主要指征,1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等 3.胎膜早破，未临产者。4.胎儿因素，如可疑胎儿窘
3、迫、胎盘功能不良等5.死胎及胎儿严重畸形。,SOGC指南,高优先指征（但不代表全面和绝对的） 先兆子痫 37周 母体严重疾病治疗无效者 严重但稳定的产前出血 绒毛膜羊膜炎 可疑胎儿窘迫 足月胎膜早破伴有B族链球菌阳性的孕妇,其他的指征 延期妊娠（ 41周） 或过期妊娠( 42周) 无并发症的双胎妊娠 38周 糖尿病孕妇（血糖控制决定治疗的紧迫性） 足月或接近足月同种免疫性疾病 胎儿生长受限 羊水过少,妊娠期高血压 38 周 胎儿宫内死亡 足月或接近足月胎膜早破，B族链球菌阴性者 安排协调问题（急产史，远离医院） 上次怀孕为宫内死胎的 (进行引产以减轻父母的焦虑，但对于母亲或婴儿目前没有证据显示
4、有利医学或结局),引产禁忌症,绝对禁忌症（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，如横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。,引产的禁忌症,绝对禁忌症（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期 （7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染（8）对引产药物过敏者。,引产禁忌症,相对禁忌症 （1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。(4）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数大于等于5次者。,SOGC引产指南,如果有临产或阴道分娩的禁忌症时，应避免引产。它
5、们包括，但不限于以下内容： 胎盘前置或血管前置或脐带先露 不正常的胎产式或胎先露（如横产式或足先露的臀位） 古典式剖宫产或倒“T”字子宫切口 既往明显的子宫手术史（例如，贯穿子宫全层的子宫肌瘤剔除术）,SOGC引产指南,活动性生殖器疱疹 骨盆结构异常 浸润性宫颈癌 前次子宫破裂史，只要有可能，对有子宫切口或手术史患者，应该得到和回顾以前的手术记录和手术医生的建议。,引产可能增加的风险,引产失败的可能 增加剖宫产 增加阴道助产 伴或不伴胎心改变的宫缩过频 绒毛膜羊膜炎 人工破膜致脐带脱垂可能 妊娠时间计算不当可能导致早产儿的出现 有或无瘢痕的子宫破裂,引产前准备,严格掌握引产指征。仔细核对预产期
6、，防止人为的早产和不必要的引产。以早孕期超声核实孕龄。判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后再引产。,引产前准备,详细检查骨盆大小、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。妊娠合并内科疾病及产科并发症者，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。,引产前准备,熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理。要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。,评价宫颈成熟度,目前公认的评估宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分法，评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越
7、高，引产成功率越高。评分小于6分提示宫颈不成熟，需先进行促宫颈成熟。,宫颈Bishop评分是1964年提出的，用来预测选择性引产能否成功。每个可变因素被赋予最大值为2。进行宫颈状态的评估是决定能否成功阴道分娩的基础。能否成功引产的最重要指标是宫颈扩张， 其次是宫颈消退、宫口位置、胎先露位置，最后是宫颈质地。,促宫颈成熟的方法,有效的宫颈成熟方法包括使用机械性宫颈扩张器和合成前列腺素E1(PGE1）和前列腺素E2(PGE2)。,促宫颈成熟的方法,主要是前列腺素制剂 宫颈评分6分，应该先促宫颈成熟。一、通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加。二、影响宫颈和子宫
8、平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈。三、促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,前列腺素制剂,（1）PGE2制剂，可控释地诺前列酮栓，商品名：欣普贝生），含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，需低温保存（2）PGE1类制剂，如米索前列醇。,前列腺素制剂,欣普贝生 优点：可控制药物释放，出现宫缩过强或过频时能方便取出。可用于胎膜早破。应用方法：外阴消毒后将栓剂置阴道后穹隆深处水平。嘱孕妇平卧位2030min以利于吸水膨胀。2h后复查，栓剂仍在原位后可活动。,前列腺素制剂,欣普贝生 以下情况时及时取出： 临产。 放置24h后。 如出现过强和过频宫缩、过敏反
9、应或胎心率异常时。 如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。,从冷藏室中取出,前列腺素制剂,米索前列醇人工合成的前列腺素E类似物，100ug和200ug两种片剂。主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实可用于妊娠晚期促宫颈成熟。具有价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长等优点。,前列腺素制剂,米索前列醇 阴道内放药剂量每次25ug，不要将药物压成碎片，如6h后无宫缩，重新评估宫颈成熟度，原放置的药物是否溶化、吸收，方可重复使用。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50ug。如需加用缩宫素，应在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。,前列腺素制剂,米索前
10、列醇使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。 有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。,前列腺素制剂,应用注意事项：孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。,前列腺素制剂,应用注意事项：主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。,其他促宫颈成熟的方法,1.主要是机械性扩张2.低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒3.在阴道无感染及胎膜完整时才能使用,其他促宫颈成
11、熟的方法,4.主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈管软化成熟。5.缺点是潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。,缩宫素,缩宫素静滴引产小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不佳。其特点是：可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药，缩宫素作用时间短，半衰期约为512in。,缩宫素,引产方法：最好使用输液泵。5葡萄糖500ml中加2.5u缩宫素，起始剂量为2.5mumin，根据宫缩调整滴速，每隔15-30min调整一次，直至出现有效宫缩。最大滴速一般不得超过10mumin。,缩宫素,引产方法：如达到最大滴速
12、，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度，5葡萄糖500ml中加5u缩宫素，每毫升含10mu，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，最大增至20mumin。每天液体量不大于1000ml。,缩宫素,应用注意事项：专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。 警惕过敏反应。,缩宫素,应用注意事项：禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用药。总量不宜过大，以防止发生水中毒。宫缩过强及时停缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。,人工破膜术引产,用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适用于宫颈成熟的孕妇。人工破膜后，催产素应
13、尽早使用，以便进入产程。,人工破膜术引产,对于足月胎膜早破的孕妇，应该较期待治疗优先考虑使用缩宫素。对于B族链球菌阳性的女性应该尽可能的在破膜后尽早使用催产素，以便在24小时内进入产程。,人工破膜术引产,人工破膜引产注意点：有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤等。不适用于头浮的孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。,人工破膜术引产,人工破膜引产注意点：破膜前后要听胎心、破膜后观察羊水性状和胎心变化情况。单纯应用人工破膜术效果不佳时，可加用缩宫素静脉滴注。,引产中的产程管理及注意事项,严格遵循操作规范、适应症及禁忌症，严禁
14、无指征的引产。选择不同个体适当的引产方法及药物用量、给药途径。不能随意更改和追加剂量。,引产中的产程管理及注意事项,操作准确无误。 密切观察产程，仔细记录。 一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。,若出现宫缩过强、过频、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等征候，应: 立即停止应用催产药物。 立即左侧卧位、吸氧、静脉输液。 静脉给子宫松弛剂，如羟苄羟麻黄碱或硫酸镁等。 立即阴道检查，了解产程进展。,经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩可能，或病情危重，应迅速选用剖宫产终止妊娠。,催产,催产：应用于临产后宫缩乏力。临产是指有足够的宫缩强度、频率和持续时间，伴随宫颈管消退和宫口扩张。,催产,催产是指自发性宫缩不能促进宫颈扩张或胎儿下降时刺激子宫收缩的方法。当宫缩频率少于10分钟内3次，或宫缩强度低于基线上25mmHg，或二者均有时须考虑催产。,催产,应在评估母体骨盆、宫颈、胎儿胎方位和胎头下降程度以及催产的好处后才实施催产。催产的禁忌症与引产相似，包括胎盘或血管前置、脐带先露、前次古典式子宫切口、生殖器疱疹感染活动期、骨盆畸形或宫颈浸润癌。,当产妇出现产程延长或停滞时，应考虑使用缩宫素催产。使用缩宫素的目的是激发有效的子宫收缩，促使宫颈扩张和胎儿下降，同时避免子宫过度刺激和胎儿宫内窘迫。,谢 谢,
