1、咳嗽的诊断与治疗,一、咳嗽的生理病理基础,咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经,？,咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,受体,声门、横膈及 其他呼吸肌,各类刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢”
2、 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经,支气管粘膜下腺体,传出冲动,膈 & 脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树,咳嗽过程图示,声音,千/秒,空气体积,声门下压力,气流流速,吸气相,声门关闭,呼气相 (咳嗽发生),0.1秒,6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0,50 40 30 20 10 0,CMH2O,咳嗽的保护性作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反
3、应性增强大脑皮层的控制性失衡（ ？）,咳嗽病因的解剖学分类,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压， 高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流速率； 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； 能量可达1-25焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽与不适,二、咳嗽的咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽3周；慢性； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性3周、亚急性 3 8 周、慢性8周。,成人急性咳嗽的病因,慢性咳嗽(顽
4、咳)的定义,咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。,慢性咳嗽,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查,成人慢性咳嗽的病因,支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33% 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 慢性支气管炎及COPD 12% 胃食管返流性疾病有症状（ GERD ） 10% 无症状性（ GERD ） 25% 支气管扩张 支气管肺癌(EBTB)
5、弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽,PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 9495% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%,慢性咳嗽最常见的病因,1981年Irwin,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所钟南山，2002,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者）,PNDs,慢性咳嗽的病理机制 气道炎症的作用,GER,致敏咳嗽感受器,As/CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,轴索反射,三、咳嗽的诊断与治疗,Irwin 1977：,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究 制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位
6、） 系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因
7、：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查,了解患者：一般情况,性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者,了解患者：既往疾病史,呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等,病史询问（1）,详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质 咳嗽的音色 咳嗽的节律
8、咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素 体位影响 伴随症状及全身状态,咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量 痰液的颜色 痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）,病史询问（2）,检查思维（1）,可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤： 胸片 血象、红细胞沉降率试验 痰涂片 支气管镜 肺活检,可作出初步鉴别诊断,对所有患者进行X线胸片,鼻窦摄片 皮肤变应原试验 呼气峰流速(PEF)日夜监测 支气管扩张/激发试验 纤维支气管镜检查 诱导痰细胞学和生化学检查 食道钡剂造
9、影/食道下端24h pH测定 非侵入性心脏检查,根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查,检查思维（2）,可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查 可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片 可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测,咳嗽病因的诊断,将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。,慢性咳嗽病因诊断程序 (广州呼吸疾病研究所2004),询问病史,体格检查,X线胸片,通气功能+BHR,诱导痰,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无
10、效时再选择有关检查 。,合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！,鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome), 慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻,哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降预计值20%即可发生咳嗽2 激动剂可缓解咳嗽,2.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、P
11、G、BK等)可直接引起咳嗽。 3.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。,以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用,哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图,NEP,NKA,SP,NEP,SP,SP,NKA,CGRP,CGRP,正常气道,气道炎症,咳嗽变异性哮喘（CVA）,在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效,肺功能正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典
12、型支气管哮喘 易误诊、漏诊,典型哮喘与CVA的区别,胃食道返流性咳嗽, 慢性咳嗽 有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷) 24小时食道 pH 监测：咳嗽症状相关概率 (SAP95)或/和 Demeestes 总积分14.72 积极抗返流治疗有效,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常 无气流受阻改变 发生率13 吸入糖皮质激素有效,EB患者气道炎症特点,以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与 Eos活化标志物 ECP 重要的炎前因子 IL-8,EB与哮喘的区别,EB 的诊断,慢性咳嗽 通气功能正常 痰中嗜酸粒细胞 2.5%（3） 糖皮质激素治疗反应良好 排除其他嗜
13、酸性细胞的可能。,EB与CVA、哮喘的区别,EB： 咳嗽 CVA：咳嗽+ AHR 哮喘： 咳嗽+AHR+发作性喘息,EB的鉴别诊断,寄生虫感染 肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病） 等临床特点为： 胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效,变应性咳嗽有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。,首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 计划推出中国慢性咳嗽诊
14、断程序，使大家对这一疾病有个比较正规系统的诊疗程序。,咳嗽的治疗,对因治疗 针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗 对症治疗 若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗 针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗,咳嗽的治疗,包括两类： 镇咳疗法：控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法：化痰止咳,镇 咳 疗 法,特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。 非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。,镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位,对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗,镇咳药物的应用指征, 存在咳嗽的并发症，
15、或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机,镇咳药的分类,镇咳药物,中枢性镇咳药,依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用较少。 非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。,外周性镇咳药,通过抑制咳嗽反射弧
16、中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用。如那可丁,常用的镇咳药成份,常用的复方镇咳药（1）,常用的复方镇咳药（2）,祛痰药的分类,祛痰药物,粘液分泌促进药： 增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液,粘痰溶解药： 直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀,刺激性祛痰药： 如桉叶油,恶心性祛痰药： 如愈创木酚甘油醚,祛痰药的分类（1）,按照祛痰药的途径可分为以下两类： 粘液分泌促进药 粘痰溶解药,祛痰药的分类（2）,常用的祛痰药成份,常用的复方祛痰药,阿斯美药理作用,氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）,应用 缓解支气管平滑肌痉挛 减轻支气管粘膜肿胀 减轻哮喘发作时的咳嗽 使痰易咯出 作用机理
17、 通过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管 抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用 抑制腺苷受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除率,那可丁(阿片生物碱),应用 镇咳，用于刺激性干咳作用机理 外周镇咳药 作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽 镇咳效力与可待因相当，药效可维持4小时,盐酸甲氧那明（ 受体激动剂 ）,应用 抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状作用 激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛 血管收缩作用是麻黄碱的1/8，平喘作用比麻黄碱强 口服易吸收,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）,应用 减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽作用机理 组胺H1受体拮抗剂 抑制过敏介质释放 抑制血管渗出，减轻组织水肿,对症治疗的首选,右美沙芬等,溴已新等,支气管扩张剂,止咳,祛痰,平喘,阿斯美 一个简单的治疗方案,阿斯美单药剂量低于常规 治疗剂量，安全性好,阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、 喘息等呼吸道症状,慢性咳嗽治疗要点, 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。 一般单一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需5个月。 当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。 还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,谢谢！,
