1、带气囊口咽通气道的临床应用,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 李一亮 于布为,概述,带气囊口咽通气道（The Cuffed Oropharyngeal Airway, 简称COPA）是美国马里兰州医生Robert S Greanberg 1990年发明的，可替代面罩用于保持自主呼吸的全身麻醉,概述,这是一种用PVC材料制成的特殊的口咽通气道，供一次性使用。在它的远端附有可充气气囊，它的近端是标准的硬度接口，可直接与呼吸机相连。,COPA的外型,表1 COPA的型号及其特征,优点,操作简单 无需使用肌松剂 对病人刺激小、不引起血液动力学改变 麻醉状态下病人对COPA有极好的耐受性 术后不良反应
2、发生率很低,适应证,应用于短小的外科手术 支气管镜检查和放射学操作 自主呼吸模式下可替代面罩和普通口咽通气道来管理气道，许多原本使用喉罩的选择性外科手术也可使用COPA,禁忌证,凡是有误吸和返流可能的手术，切不能使用COPA。 非禁食病人，或不能明确是否充分禁食或有胃潴留存在的病人应禁用COPA。患食道裂孔疝或有胃食道返流病史的患者也应禁用COPA,禁忌证,肺顺应性下降的病人包括肺纤维化的病人、过度肥胖病人禁止使用 控制呼吸过程中气道内压20cmH2O的病人禁用,禁忌证,头颈部屈曲或手术体位需变动的病人均应禁用COPA COPA也禁用于在放置部位应用激光或显微外科设备进行治疗的病人,副作用,中
3、外文献均未见使用COPA装置后严重副作用发生的报道。咽喉疼痛的发生率小于或等于使用喉罩（LMA）后的发生率,副作用,其它副反应：气道梗阻、误吸胃内容物、通气不足甚至导致死亡；牙齿松动或脱落；咽部粘膜损伤、感染、炎症；喉痉挛；口唇损伤；舌或舌下神经不完全性麻痹；返流；喘鸣；舌、咽、腭或扁桃体损伤；唇、口腔、咽部溃疡等,使用前的准备,COPA是灭菌的、一次性使用的装置，而且使用前不能被重新消毒 使用COPA之前，使用者应先熟悉它的结构性能以及与其有关适应证和禁忌证意外及预防措施等资料,使用前的准备,操作前要检查病人的口腔是否存在异常的解剖特征或舌、咽后壁、腭是否肿胀 伴有严重的气管畸形、肿瘤或脆性
4、组织的病人，使用COPA可能有出血倾向，因而不建议使用COPA，否则可能引起危险,选择合适的型号,选择合适的大小型号是保证COPA顺利置入的一个重要步骤。选择的具体方法：病人取仰卧位，先识别下颌角，然后将COPA的远端置于下颌角处，并且使之与地面垂直，从侧面观察，咬口应高出口唇1cm，这段距离的厘米数即为型号,合适的型号,使用前检查气囊和接头,COPA的气囊是由很薄的PVC材料制成的，如操作不慎会使之破裂，使用时应避免与尖锐或突出之物摩擦,使用前检查气囊和接头,置入之前，小心将注射器插入充气活瓣口，注入适量气体使气囊膨胀，但不能膨胀过度，然后快速移开注射器。膨胀的气囊应该是均匀对称的，挤压气囊
5、数次同时保持膨胀的气囊有良好的延续性和空气运动,使用前检查气囊和接头,当COPA的气囊不能保持足够的膨胀，或不能顺利充气或充气后的气囊缺乏良好的连续性时，这些COPA将不能使用,使用前检查气囊和接头,检查完毕，完全抽出气囊内气体，使COPA表面光滑平坦容易被置入，也可避免与齿、舌摩擦并保持合适的位置，这点非常重要。检查COPA与麻醉机相联的接口，如接口与麻醉机不能紧密接合，也不要使用,润滑气囊,在COPA置入前应先用少量水溶性的润滑剂或利多卡因胶体润滑囊壁，为防止润滑剂干燥，最好在将要放置之前应用。大剂量局麻药可以减轻COPA置入引起的感官刺激,置入COPA所需的麻醉深度,置入COPA所需的麻
6、醉深度比置入喉罩（LMA）和气管内插管要浅，气囊充气时需要加深麻醉,配伍诱导,异丙酚1.52mg/kg诱导后30秒即能达到足够的麻醉深度。 咪唑安定可使COPA的置入较为容易。 巴比妥类药不能为COPA的置入创造一个理想的状态，如合用吸入麻药可能更为有益,病人的头部位置,理想的体位应该是头部轻轻后仰伴颈部的屈曲，如同放置普通通气道和面罩呼吸时一样,置入技术,返转置入技术 直接置入技术 无论何种方法置入COPA，都应避免牙齿等损坏气囊,返转置入技术,直接置入技术,合适的置入位置,保证COPA装置远端的顶部置于舌基底部之后 可以通过以下三种方法来完成用压舌板将舌向前推边置入边轻轻转动COPA装置边
7、置入边托起下颌,COPA装置的固定,在成功置入COPA装置后，为使其不移位，必须将其固定稳妥。可将其专用的吊带置入头或颈的后面，然后将左右两端拉起，与COPA装置接头部位特殊触点相扣，并调节其松紧程度,表2 不同型号COPA的气囊充气量,与麻醉机联接,最后，将COPA装置近端的接头与麻醉机紧密相联，并防止其发生移位,气道的维持,将头部轻微后仰来提高会厌 将头部转向身体的一侧， 可提高病人自主通气的效果 用枕头或被单支撑肩膀。支撑肩膀可以修正上呼吸道使其保持通畅，并可增加气体流量,气道的维持,轻提颌以加强腹侧气囊的作用。在诱导之后这不失为一种有效的辅助手法，直至病人恢复自主呼吸 持续正压通气(C
8、PAP)当病人自主呼吸恢复后，提供10cmH2o左右的CPAP,注意,病人常规监测，包括EKG 、SpO2、BP、Petco2等 在反射恢复之前不应刺激病人或随意改变其体位 如病人处于浅麻醉状态，不宜做深度吸引，否则易引起喉痉挛,COPA装置的拔出,当病人出现吞咽反射、张口或咳嗽反射时，可抽去气囊中的气体 解开固定COPA装置的吊带，拔出COPA并丢弃 将口腔中残余的分泌物吸引干净,COPA装置的拔出,检验气道通畅度和呼吸深度。COPA装置拔出之后，病人立刻重建自己的气道并舒适地呼吸。此时可用观察呼吸频率和呼吸模式来评估病人呼吸的有效性，观察病人的胸廓运动或听诊两肺呼吸音，有条件可测量病人的血
9、氧饱和度和呼气末二氧化碳等,置入过程中潜在的问题,COPA装置置入时麻醉深度不够 张口度不足以置入COPA装置,COPA装置置入时麻醉深度不够,为顺利置入COPA装置，应使麻醉达到上呼吸道较为松弛的深度。如深度不足，在放置过程中则会引起咳嗽、呃逆、屏气甚至喉痉挛。如果已经发生，应立刻加深麻醉，并适当地给予人工辅助呼吸，直至正常呼吸恢复。当麻醉深度足够时，再置入COPA装置,张口度不足以置入COPA装置,张口度有23cm即能将COPA装置置入，如小于这个尺度则置入有困难。在麻醉诱导时应用咪唑安定可能会提高病人的张口度,置入后潜在的问题,麻醉深度不足 意外返流 COPA装置的移 间歇正压通气(IP
10、PV),麻醉深度不足,单独用一种麻醉药诱导置入COPA装置后，最常见的问题就是难以维持足够的麻醉深度。麻醉深度不足，病人出现咳嗽、屏气或肢体躁动等，均会影响外科手术操作。此时可以静脉快速追加诱导药物或提高用于维持麻醉的药物浓度，如呼吸抑制可适当辅助人工呼吸直至自主呼吸恢复,意外返流,保持自主呼吸的病人，如出现咳嗽或屏气可能就是将出现返流的预兆。其他可能出现的症状有：呼吸音的改变，颈部和上呼吸道出现气过水声，口腔内或者COPA装置核心通气管内出现胃液等,意外返流,一旦发生，立即将病人头部转向身体一侧，松开COPA与麻醉机相联的接头，减少误吸的危险。检查麻醉深度，如必要可加深麻醉，同时将COPA装置的核心通气管及口腔内液体吸引干净。然后可以提高吸入氧浓度，提供持续正压通气，拔出COPA装置行气管插管，或行纤维支气管镜检查,COPA装置的移位,过度移动病人会导致COPA装置的移位，引起气道部分或全部的梗阻。如怀疑有移位发生，应检查装置并将其纠正至正常位置，必要时应加深麻醉，拔出COPA装置，重新放置,间歇正压通气(IPPV),COPA装置在机械正压通气中的应用，要到进一步临床研究完成后才能被推荐。如果外科手术或诊断过程需要改变操作方法，要求麻醉应用肌松或控制呼吸，则目前仍建议使用气管内插管,
