1、胎心监护的临床运用 要丽娜,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,判断FHR曲线目的,发现胎儿 宫内窘迫 （Fetal Distress）,胎心率变化的机制胎心率的变化是中枢神经系统正常调节机能的表现。胎儿心脏功能受迷走神经（副交感神经）、交感神经及体液因素的三种机理调节，在胎儿是以迷走神经支配占主导地位，在宫缩高峰时，脐A.V全闭锁脐带血流阻断胎儿血氧分压下降、CO2分压升高、主动脉化学感受器受刺激迷走神经兴奋胎心率下降。随着宫缩缓慢消失脐A.V开放脐血流恢复交感神经兴奋胎心率增加。,基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速 有无宫缩时（后）
2、FHR下降分析各种下（减速）类型 分析FHR基本变异类型结论（结合临床）,临床上怎么判断？,（Baseline FHR）1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 2、分类：正常（normocardia）：120-160bpm过速（Tachycardia）：160bpm过缓（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心 基 线 率,3、基线率变异性（Baseline FHR Variability）：定义：1分钟基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控
3、制心率；每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化；所以记录曲线是不规则的（Irregularity）若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。分类：短变异长变异,（1）短变异（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability）各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV（2）长变异（Long Term Variability，LTV）：胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cycles permin
4、ute）：1分钟内肉眼可见的 波动数（cpm）,振幅分类 （Edward Hon 标准）：无变异性 0-2bpm极小变异 3-5bpm一般变异 6-10bpm中等变异 11-25bpm显著变异 25bpm判 断 ： 正常 6-25bpm基线变异性减少25bpm,基线率的变异性 正常为10-30bpm,周期分类（Hammacher标准）：不活跃 2cpm中 等 2-6cpm正 常 6cpm,4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其 它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,5、细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压 回心血下
5、降 FHR代尝性上升脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异 5bpm）应注意 胎盘功能下降中： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）,综合评判、胎儿情况（基线率、基线变异、周期性改变）Fischer法,8-10分胎儿良好5-7分 可 4 胎儿缺氧,判断标准,7、FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷
6、走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm,8、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm 一般无不良后果100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异， 一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病,（3）怎么通过FHR过缓诊断胎儿宫内窘迫？120bpm，逐
7、渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上,亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。（相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)：周期性加速（Periodic acceleration）非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）：早期减速（Early deceleration, ED)晚期减速（Late deceleration,LD)变异减速（Variable deceleration,VD),粗
8、变异分类,规则,1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续 2分钟， 10分钟心动过速：加速时间持续 10分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部 触诊等刺激而发生的加速,2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢（1）早期减速定义：宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。,原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口
9、开大，6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）晚期减速：定义：FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期严重宫缩正常+LD频发+基线过缓严重宫缩正常+LD频发+变异消失严重宫缩正常+LD
10、偶发+宫 口 开无大害,晚期减速（LD）胎心率下降与宫缩有一定规律，往往出现在宫缩30后，胎心下降缓慢，恢复也慢，是由于子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧，心肌抑制所致。,（3）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速FHR曲线常为“U、V、W”型，每次图形 可不同 原 因：主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种、常见 临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，发生率宫缩频率30%有意义发生率75%窘迫,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分
11、钟。若持续10分钟心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重一过性 良好时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速（PLD） 晚减持续2,（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型NST常见。（胎动 脐带受压）突 变 型： 常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）,正弦型：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅小者5-15bpm振幅大者30-50bpm周期变异
12、比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱）,正弦型胎心率胎心率基线120-160次/分，伴有规则的波状摆动，摆动幅度5-10bpm，没有正常胎心率差异的反应性。可出现胎心在重度盆血和高排血量心衰、重度低氧血症和酸中毒，孕妇运用麻醉镇静剂、羊膜炎等病例，是胎儿濒死的信号。,几种常用的试验及临床意义 无负荷试验（NST）是非侵入性试验，又称无激惹试验。观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿健康活力。 操作要点：排空膀胱试验前12小时不用镇静剂取半卧位或侧卧位 试验时间20专人记录,分 类有反应型（+） 胎心率基线 120-160次/分20内有2次以上（包含2次）胎动伴随胎动有胎心率（1
13、5次 15） 无反应型（） 胎心基线率 120-160次/分20内胎动 2次伴随胎动胎心率增加15次，持续时间15，或无胎心率 自然减速型： 胎动时出现胎心率（15次 15）,评 价 有反应型 胎动时胎儿中枢神经兴奋 生理反射性胎心率 示胎儿宫内情况良好，但要注意假反应型，尤其在妊高征、过期妊娠 无反应型 要排除干扰因素（胎儿睡眠期；镇静剂；胎龄32W；饥饿），同时要排除 胎儿中枢神经系统畸形。无反应型本身不是手术指征，但NST无反应型同时出现胎心率，或基线呈平静型，代表胎儿有极大危害，应及时处理。注意假反应型，约占2.1%。予以输氧后复查NST 减速型NST 与脐带异常、羊水过少、巨大儿有关
14、,宫缩负荷试验（CST）或催产素激惹试验（OCT）CST：徒手或用器械刺激乳头及乳晕，感觉神经经后脊髓神经、视上核及室旁核垂体释放、内源性催产素作用于靶器官，引起子宫收缩。OCT：用0.5%催产素静滴诱发宫缩30-35/3-4CST、OCT都是观察宫缩时胎心率变化，以了解胎儿胎盘呼吸储备功能。,诊 断 标 准阴性 宫缩时伴有胎心率升高或有正常变异性胎心率（包括早减）阳性 宫缩时伴有晚减、变异减速、基线平静,评 价 当胎儿具有一定的代偿功能，宫缩时供氧的一时性减少，并不会引起胎儿心脏活动的改变。 当胎儿有慢性低氧血症如妊高征、过期妊娠脐带因素、羊水过少、脐带异常宫缩时胎儿体内O2副交感神经兴奋晚
15、减或可变减速。 当胎儿有重度缺氧，处于濒死状态时对外界刺激毫无反应能力基线率平静。 4%可发生持续性宫缩。 强调动态监测。,监护图的观察要领要继续观察的征象：在监护中出现下列征象之一者，便应作为继续观察的对象：产程初期出现早期减速型。胎心率基线波动在160次/分或110120次/分左右。易发生仰卧位低血压综合征者。轻度变异减速型中偶见晚期减速型者。经改变体位或吸氧后即可消失的晚期减速型者。宫缩过强（子宫内压55-80mmHg），过频（宫缩5-6次/10）,警戒征象 即可疑胎儿缺氧、有胎儿窘迫可疑的表现，具有下列任何一项者：胎心率基线进行性升高，特别是170-180次/分。连续1-2小时不出现伴随胎动的加速（要除外用镇静、麻醉剂）。频发的轻度变异减速（频发宫缩30%），并且逐渐向重度发展的征象。出现或大或小的晚期减速型，心动过速可有可无。,严重征象 相当于胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者，其征象有：胎心率基线由正常范围进行性减速达100次/分或进行性增速180次/分。在正常宫缩的情况下，晚期减速连续出现三次或频发20%变异减速逐渐加重，或频发30%晚期减速或变异减速合并变异减少或消失者减速型NST并有CST（+）者正弦型,谢谢,
