1、,产后二病区 2014年3月疾病查房 刘乐静,主查：刘乐静 学时数：1小时 查房时间：2014年3月31日 参加人员：,姓名:* 住院号：* 床号：3320 诊断:1.G1P1孕37+5周LOA剖宫产活婴2.重度子痫前期 3.轻度贫血,基本资料,主诉“因停经37+5周,发现血压升高2天”于2014-3-28 10:00拟“1.G1P0孕37+5周LOA待产2.妊娠期高血压 ”收住入院。平素月经规则，周期28-30天，经期4-5天，末次月经：2013-07-07，预产期2014-4-14，停经40天测尿妊娠试验”阳性“，诊断为早孕，孕期在我院建立围产期保健册，共产前检查9次，未见异常。孕中晚期无
2、头晕、头痛、视物模糊。2天前来我院产检发现血压升高为148/84mmHg,查尿常规示尿蛋白（+-），考虑妊娠期高血压，建议住院治疗。今该妇无腹痛腹胀，无阴道流血、流液，无头痛头晕，要求入院待产。,病史汇报,患者平素体健，否认有过“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认有“糖尿病”“高血压”等慢性病史。无输血史，否认有心脏，肾脏，颅脑等重要脏器疾病史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史，能按时计划免疫接种。否认食物、药物过敏史。,出生于*市，无外地居住史。文化程度：大专。否认有过疫区居留史，疫源接触史，性格开朗，家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史，否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史，否认有毒
3、物质长期接触史。,个人史,既往史,婚育史 月经史详见现病史，已婚，31岁结婚，0-0-0-0。丈夫发现患有“乙肝”病史数年，无遗传性疾病。 家族史 父母亲体健，1兄2弟1姐均体健。家族中否认遗传性疾病，家族中否认类似疾病患者，否认慢性传染病。 体格检查 T37 ,P80次/分,R20次/分,BP144/95mmHg,神志清,精神好,身高152cm,体重81kg，基础血压130/80mmHg。,专科检查,产科检查：骨盆外测量：髂棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径19cm。坐骨结节间径9cm,宫高35cn,腹围106cm,胎方位LOA,头先露，已衔接，胎心音132次/分，规则，无宫缩，内诊
4、：宫颈未消退，宫口未扩张，先露S-3，胎膜未破。全身皮肤浮肿（+）。跌倒坠床危险因素评分1分，压疮危险因素评分21分。,辅助检查 3-19尿常规示：尿蛋白+- 3-25B超示：宫内单活胎，双顶径91mm,头位，股骨长67cm，羊水指数120mm。 3-29 总蛋白46.5G/L 白蛋白24.1G/L 3-29 尿常规：尿蛋白+3.2010/L， 3-31血常规示：Hb89g/L, WBC11.48*109/L RBC3.32*1012/L CRP75.7mg/L D-二聚体2.10mg/L,简要病史,入院后医嘱予护，软食，测血压q8h,25%硫酸镁针冲击量及维持量治疗。3-29因“重度子痫前期
5、”予行子宫下段剖宫产术，予术前禁饮禁食，备血，头孢美唑皮试，取下贵重物品，更换手术衣，备皮，术前留置导尿，带生理盐水250ml+头孢美唑针2.0，平车护送入手术室。于13:48在腰麻下行子宫下段剖宫产术，剖取一男性活婴，体重3400g,评分10分。新生儿予乙肝疫苗10mg、乙肝免疫球蛋白100IU，维生素K1 1mg治疗。,产妇于15:20返回病房，术后诊断：1.G1P1孕37+5周LOA剖宫产活婴 2.重度子痫前期 3.轻度贫血。即予安置去枕平卧位，带回静脉止痛泵一只，予妥善固定，运行畅。产妇神志清，精神软，无恶心、呕吐，无胸闷，查全身非手术区皮肤完整，浮肿明显，双乳不胀。腹软，创口敷料干燥
6、，宫缩佳，宫底平脐，阴道流血少，留置导尿畅，尿色清。跌倒坠床危险因子评分3分，压疮危险因素评分19分。术后医嘱予级护理，禁食6小时后改流质，留置导尿管，血压q8h,头孢美唑预防感染治疗,维生素C营养支持治疗。心电监护6小时，腹部置沙袋6小时。21:20撤心电监护及腹部沙袋，21:25医嘱予呋塞米针20mg肌注,简要病史,简要病史,3-31 术后第二天，产妇全身浮肿明显，术后肛门已排气，创口轻痛，无发热畏寒，无头痛头晕，神志清，精神可，乳汁分泌通畅。腹软，无压痛反跳痛，腹部创口敷料干燥，没有渗血渗液，创口愈合佳，宫缩好，宫底脐下1指，恶露少，无异味。止痛泵内药液毕予拔除，跌倒坠床危险因子评分1分
7、，压疮危险因素评分21分。 医嘱予改护，软食，停留置尿管，予鲜益母草胶囊活血化瘀促恶露排出，白蛋白针补充蛋白，速尿针利尿治疗。拨出尿管后4小时产妇自解小便畅。,T: 36.8 p: 64 次/分 R: 16 次/分 Bp:122/75mmHg。产妇神志清、精神可、呼吸平顺、两侧瞳孔等大等圆约3，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性罗音，双乳软，乳汁分泌通畅。腹软，无压痛反跳痛，腹部创口敷料干燥，没有渗血渗液，创口愈合佳，宫缩好，宫底脐下1指，恶露少，无异味。全身浮肿（+）,体格检查,护理诊断,1.舒适度的改变：a.疼痛，与术后创口的疼痛和产后子宫收缩的疼痛有关。b.与产褥期
8、汗液分泌过多有关。 2.焦虑恐惧：与对手术过程的不熟知和术后各种疼痛的恐惧以及担心新生儿情况有关。 3.有感染的危险：与术后机体抵抗力下降有关 4母乳喂养失败 5.知识缺乏：对于剖宫产过程及妊娠高血压相关知识的缺乏。 6.营养失调：与失血性贫血、低蛋白血症有关。 7.皮肤完整性受损：与手术创口、全身浮肿有关。 8.体液过多：水肿：与低蛋白血症有关,一般护理：1. 提供安静整洁的母婴同室病房，避免声光刺激2.根据麻醉的方式取去枕平卧位，术后6小时协助翻身，24小时后可下床活动，告知术后早期活动可有效预防肠黏连、下肢静脉血栓形成，同时减少压疮的发生。3.产妇产褥期汗液分泌过多，督促家属及时给产妇更
9、换清洁干燥衣裤，预防产褥感染。 创口护理：术后腹部沙袋加压6小时，观察创口有无渗血渗液，保持创口清洁干燥，防止感染。 管道护理：1.保持通畅 ，检查导尿管是否扭曲、脱落、受压。2.多饮水.24小时饮水量达到3000ml以上,以达到生理性膀胱冲洗的目的,改善留置尿管所导致的菌尿状态. 3. 保持会阴部清洁.每次大便后及时清洗会阴及尿道口,勤换会阴垫及内裤.4. 注意观察尿液的颜色,性质和量。,护理措施,心理护理：此类产妇及家属心理比较紧张，须对他们进行心理安慰。 止痛泵的护理:术后妥善固定止痛泵，观察运行是否通畅。观察产妇有无头晕、头痛、恶心、呕吐等情况，如有发现先关闭止痛泵并通知医生。 病情观
10、察： 密切观察产妇生命体征及病情变化。术后予心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸的变化每小时一次，停心电监护后予测血压q8h。 密切观察产妇宫底、宫缩情况 严密观察阴道出血量、颜色及性状。,护理措施,饮食护理：术后禁食6小时，6小时后进食少量流质，避免牛奶、豆浆等产气食物。肛门排气后给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。 乳房护理：指导产妇乳房护理，勤换内衣，指导产妇哺乳前用温水清洗乳头，教给正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势，做到有效吸吮，预防乳腺炎，讲解母乳喂养的重要性，鼓励产妇坚持母乳喂养。,护理措施,护理措施,新生儿的护理 告知产妇及家属新生儿安全防范相关知识，指导产妇及家属正确的喂养方
11、式，每次喂养后都轻拍新生儿背部，以减少呛咳。加强巡视病房，观察新生儿面色，若有异常及时给予处理。观察新生儿胎便排出情况。新生儿脐部护理每日1次。做好新生儿疫苗接种及新生儿疾病筛查，并向产妇及家属宣教。,护理措施出院健康宣教,出院指导 鼓励产妇保持良好的心境，合理的营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和外阴清洁。 指导避孕的方法，一般产后42天落实避孕措施，产后6周内禁止性生活。 强调母乳喂养的重要性，告知产妇遇到喂养问题的咨询方法如:医院的热线电话，门诊、保健人员名单，社区支持组织的具体联系方法等。 告知出院后随访的具体时间和内容，母婴42天之后门诊随访。 指导产妇及家属关于新生儿预防针的落实
12、注意事项。,6,出院指导,鼓励产妇保持良好的心境，合理的营养、休息、睡眠和活动，注意个人卫生和,外阴清洁。指导避孕的方法，一般产后,42,天落实避孕措施，产后,4,周内禁止性,生活。强调母乳喂养的重要性，告知产妇遇到喂养问题的咨询方法如,:,医院的热,线电话，门诊、保健人员名单，社区支持组织的具体联系方法等，以及出院后,随访的具体时间和内容，力争产妇和婴儿在产后,42,天回医院健康查体。,2018/10/25,讨论,*：护理诊断提母乳喂养无效：与剖宫产创口疼痛；乳汁分泌少有关。 *：增加护理诊断：潜在并发症：产后出血。 徐*：加强新生儿脐部护理。 朱*：护理措施缺用药的护理。 王*：跌倒坠床评
13、分与实际不符。,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病妊娠20周后出现，多发于妊娠晚期,产后12周恢复三大症状：高血压、蛋白尿及水肿严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要母病因素。发病率：9.4%,特点,临床表现及分类,妊娠期 高血压子痫前期,160/110 mmHg 2g/ 24h+ plat100109 /L，血Cr 106umol/L,溶血，转氨酶高，持续头痛，眼花，上腹不适,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,子痫,140/90 mmHg 上腹不适 妊娠期首次出现 （-） 血小板减少 产后12周恢复正常 150/10
14、0 mmHg, 0.3g/24h 上腹不适 孕20周后出现 + 头痛,轻度 重度,三、临床表现及分类,高血压孕妇20周前无尿蛋白，若尿蛋白 0.3g/24h/ +高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L,慢性高血压并发子痫前期妊娠合 并慢性 高血压,血压 140/90 mmHg, 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周,水肿的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退 + + 水肿延及大腿 + + + 水肿延及外阴及腹部 + + + + 全身水肿或伴腹水,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160-180/110mmHg 尿蛋白5g
15、/24h 少尿500ml/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍胎儿生长受限 症状提示显著的末梢器官受累 （头痛、视觉障碍、上腹痛）,处理,易发生镁中毒的因素 血肌酐 114.9umol/L 低蛋白血症 体重极低 低钙,注意事项 膝腱反射必须存在 R16次/分 尿量600 ml/24h 或 25ml/h 必须备有钙剂解毒剂,处理,3. 降压药物： 用药指征 ： BP160/110mmHg 或舒张压110mmHg 或MAP140 mmHg，,处理,用药原则： 对胎儿无毒副作用 不影响心排量、肾和胎盘血流量 不致血压下降过快过低,理想血压： 140-155/90-105mmHg,处理,处理,适应症 心衰 全身水肿 脑水肿 高血容量 扩容后效差者,药 物呋噻米（速尿） 20%甘露醇,甘露醇：渗透性利尿剂，降颅压、防肾衰，25%甘露醇250ml 半小时内滴完，4 - 6小时 可重复应用！心衰和肺水肿慎用。 呋塞米（速尿）：强利尿剂，20-40mg iv 或 im，用于心衰、肺水肿、肾衰！,HELLP综合征,
