1、妊娠合并急性病毒性肝炎,广州医学院第三附属医院苏春宏,妊娠合并急性病毒性肝炎,目的要求:1、掌握乙肝的预防、母婴传播的阻断方法2、熟悉妊娠合并病毒性肝炎诊断和鉴别3、熟悉妊娠合并病毒性肝炎的处理4、了解妊娠与病毒性肝炎的相互影响,急性病毒性肝炎,种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断,处置 预防,种类,甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型等七种。妊娠合并肝炎的发病率国内外报道由0.8-17.8%不等，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，而爆发性肝炎为非孕妇的66倍，为孕产妇间接死因的第二位。是一种高危妊娠。,妊娠期间肝脏的特点,大小形态略变组织学正常肝功能轻度超过正常值（部分正
2、常孕妇）,妊娠对肝脏的影响, 新陈代谢率增高，使肝脏的负但加重，雌激素等激素浓度的升高加重肝脏的负担胎儿代谢产物需在母体肝内代谢。分娩疲劳、手术和使用麻药时可加重肝脏的损害妊娠并发症引起的肝脏损害 故孕期容易感染病毒性肝炎，亦易促使原有的肝病加重。,1、病毒性肝炎对妊娠影响,对母体孕早期妊娠反应加重，妊娠晚期妊高症发生率增加，产后出血发生率升高，产后出血以至肝昏迷等均较非肝炎的孕妇高，肝炎孕妇的死亡率较非孕时高。,2、病毒性肝炎对妊娠影响,对胎儿的影响早期妊娠患病毒性肝炎胎儿发生畸形率高2倍。肝炎孕妇流产、早产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠为高。营养不良状态和不适当的产科护理也是预后不良
3、的因素。,3、病毒性肝炎的母婴间传播,许多研究发现，病毒性肝炎的母婴间传播情况，不同病毒类型有所不同；,（1）、甲型肝炎病毒（HAV-RNA）：,主要经粪-口传播，不会通过胎盘途经传给胎儿。但当胎儿接触母血或大便时才会导致甲肝。,（2）、乙型肝炎病毒（HBV-DNA）,可通过口（手、食物）、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品、精液（性交）、尿液等多种途径传染。,乙肝母婴间传播的主要途径有：,（1）宫内传播：胎儿感染率9.1%- 36.7%。 （2）产时传播：胎儿感染率40%- 60%。 （3）产后传播：大三阳者，母乳HBV-DNA检出率为100%,宫内垂直传播,HBsAg（+）的母亲
4、：胎儿感染率1020% HBsAg、 HBeAg（+）的母亲：胎儿感染率8090% HBeAb（+）的母亲:胎儿感染率10% 早孕已感染乙肝：胎儿感染率10% 中、晚孕感染乙肝：胎儿感染率8090%,（3）、丙型肝炎病毒（HCV-RNA）：,流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴间传播，HCV可发生垂直传播，胎儿感染率4%- 7%。,（4）、丁型肝炎病毒（HDV-RNA）：,为缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带情况下重迭发生，也可母婴间传播（但较少见），一般经输血引起传染。,（5）、戊型肝炎病毒（HEV-RNA）：,已有母婴垂直传播的报告。妊娠期妇女感染戊型
5、肝炎病毒者容易发生爆发性肝炎，病死率达1525%，急性期难诊断。,（6）己型肝炎：主要经输血传播 （7）庚型肝炎：可发生母婴传播,三、 诊断,诊断,（一）、根据病史：与肝炎病人接触史、半年内输血或注射血制品历史。（二）、近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹涨腹泻及肝区疼痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。（三）、体检发现皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝区有触痛有扣打痛分病人脾脏肿大、可触及。,诊断,（四）、实验室检查1、 妊娠期肝炎患者ALT（谷丙转氨酶）、AST（天门冬胺酸转氨酶）、血清胆红素值明显上升（17umol/L),尿胆红素（+）。,诊断,肝炎病毒抗原抗体系统的
6、检查检测病毒DNA或RNA片段是诊断病毒性肝炎准确而有效的手段。（+）者提示为体内有病毒复制,HBV血清学抗原抗体及其临床意义,项目 阳性时临床意义HBsAg HBV感染标志，见于患者或携带者,本身无传染性HBsAb 曾感染HBV，已产生自动免疫HBeAg 血中存在大量的HBV，传染性较强HBeAb 血中HBV减少，传染性较弱HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG 慢性持续性肝炎或既往感染,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,多在发病710天内突然加剧 （1）消化道症状严重，表现食欲减退，频繁呕吐、腹涨、出现腹水。 （2）黄疸迅速加深，血清胆红素值171umol/L（1
7、0mg/dl) （3）出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。 （4）凝血功能异常，有全身出血倾向。 （5）迅速出现肝性脑病，表现烦躁不安、嗜睡、昏迷 （6）肝肾综合征出现肾功能衰竭 （7）肝穿证实肝小叶内大面积细胞坏死及炎性细胞浸润。,鉴别诊断, 妊娠剧吐引起的肝损害妊高征引起的肝损害妊娠期肝内胆汁淤积症ICP （ intrahepatic cholestasis of pregnancy )妊娠期急性脂肪肝AFLP ( acute fatty liver of pregnancy )妊娠期药物引起的肝损害,妊娠合并急性肝炎的处理,原则1、注意休息2、加强营养
8、（高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食）3、应用中西药治疗4、避免使用对肝脏有损害的药物 5、注意预防感染（使用广谱抗生素）6、有黄疸者应按重症肝炎处理，应立即住院,症状严重,有明显的黄疸和血清胆红素水平增高或发生凝血酶原时间超过3秒的病人，卧床休息是必要的。病情轻微的病人不必要特殊饮食，鼓励病人早餐进食多些，以维持摄入足够的热量。,重症肝炎的处理要点,1、预防及治疗肝昏迷：（1）、限制蛋白的摄入(0.5g/kg/d)（2）、增加碳水化合物，(热量1800kcal)(3)、保持大便通畅（4）、口服抗生素（5）、降血氨（谷氨酸钠250ml/1-2次/d)（6）、促肝细胞再生，调节肝细胞代
9、谢（7）、增强机体免疫功能（使用白蛋白）,重症肝炎的处理要点,2、预防及治疗DIC 重点在于监测有凝血功能异常时：应补充凝血因子（新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶原、维生素K等）有DIC者 ：可在凝血功能监测的情况下酌情使用肝素,产科处理,妊娠期：（1）妊娠早期：患急性肝炎，轻者继续；慢活肝则待病情好转后人工流产（2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，给予维生素C、K，并积极防治妊高征，如病情继续进展，应考虑终止妊娠。,产科处理,分娩期 1、准备 2、缩短第二产程 3、防止产道损伤及胎盘、胎膜残留 4、重症肝炎经积极处理24小时后迅速终止妊娠产褥期 1、使用广谱抗生素 2、严密观察，
10、对症处理 3、HBeAg（+）产妇应予以回奶,产后哺乳,一般认为母血HBsAg、 HBeAg、 HBcAb三项或后二项不宜哺乳 乳汁HBV-DNA 不宜哺乳,甲肝的预防,有甲肝密切接触者，7日内可肌注丙球2 3ml.其新生儿出生时及出生后1周各肌注1次丙球可预防感染甲肝急性期禁止哺乳。,乙肝的预防,妊娠前：患急性肝炎者痊愈0.52年后妊娠妊娠期：注意隔离；剖宫产对预防胎儿感 染作用不大产后期 ：新生儿主动、被动联合免疫,垂直传播的预防,主动免疫：新生儿出生后24小时内注射疫苗30ug，生后1、6月分别再注射疫苗10ug。 被动免疫：新生儿出生后立即内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，生后1、3月分别再注射0.16ml/kg。 联合免疫：新生儿出生后6小时和生后34周各注射100u乙肝免疫球蛋白，乙肝疫苗按上述方法。,丙肝的预防,尚无特异性免疫方法。 保护易感者可用丙球。新生儿1岁前注射有保护作用。,谢谢,
