1、生殖内分泌对不孕症的影响,不孕症的相关定义,WHO不育是指有正常的性生活12个月后没有怀孕。 我国教科书是指的24个月以后没有怀孕。 不孕是指从来没怀过孕 不育是指曾经怀过孕但没有活孩子 原发不育是指从来没有怀过孕 继发不育是指以前怀过孕但以后又12个月没有怀孕。,发病率,发病率在全球报告为232，差别很大。 美国13患有不育。 新加坡报约告是1015夫妇在结婚一年内不孕。 目前国内一般报告为1014。,妊娠的必要条件,Four cell stage,妊娠的必要条件,病因,导致不孕的原因： 配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响； 精卵结合受阻或受精卵运输受阻； 受精卵着床异常
2、。男性因素占30%，女性因素占60%，双方共同因素占10%。,不孕症原因,一、女性因素,1、 输卵管因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损僵硬 2、子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限，卵巢包裹。盆腔粘连。,输卵管因素,卵巢因素,盆腔因素,3、子宫因素：先天畸形，肌瘤不孕、流产；内膜炎、结核、内膜息肉；宫腔粘连。4、 宫颈因素：粘液；宫颈息肉、肿瘤；严重炎症；宫颈免疫学功能异常 宫颈狭窄疤痕。,子宫因素：,子宫宫颈因素：,5、 阴道因素：畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。6、 免疫因素：
3、抗精子抗体同种免疫；抗透明带抗体自身免疫；内膜异位：抗子宫内膜抗体。,病因,7 排卵障碍，占30-50%1） 卵巢病变2） 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱3） 肾上腺及甲状腺功能异常,正常月经周期是由丘脑下部、垂体、卵巢轴来进行神经内分泌调节。,卵巢周期的调节,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,内分泌原因导致不孕,主要是排卵障碍，分为三种一、下后丘及功能障碍，占到38：如果FSH、LH低或正常，提示是下丘脑或者是是垂体功能疾患 ：二、垂体功能障碍5-10%：如果PRL高，提示是高泌乳素血症或垂体泌素瘤 三、卵巢功
4、能障碍。占到45：如果FSH、LH高，提示是卵巢早衰卵巢老化,卵巢周期中卵泡的变化,26岁妇女卵巢组织,32岁妇女卵巢组织,36岁妇女卵巢组织,38岁妇女卵巢组织,43岁妇女卵巢组织,50岁妇女卵巢组织,58岁妇女卵巢组织,绝经15年妇女卵巢组织,卵泡密度随年龄的变化,卵泡密度随年龄的变化,不同年龄组卵泡密度比较,卵泡密度随年龄的变化,不同年龄组各级卵泡所占比例比较,卵泡密度随年龄的变化,卵泡密度和年龄的相关性,二、男性因素,（二） 男性不育因素,1、精液异常：无精或少精1) 先天发育异常2) 慢性消耗性疾病3) 局部原因2、精子运输异常：1) 生殖道结核2) 炎症 输精管阻塞3) 阳痿或早泄
5、3、免疫因素；抗精子抗体4、内分泌功能异常。,检查与诊断,（一） 男方检查1、 病史与体征2、 精液常规检查3、 精子质量检查精子穿卵试验精子DNA染色：（检查死精，死精子 DNA受损，染色阳性）,4、 免疫学检查1）性交后精子穿透力检查 性交后28小时检查（排卵期作）； 宫颈粘液观察活动精子正常：20个活动精子/高倍视野2） 宫颈粘液、精液相合试验（23mm）宫颈粘液 精液 如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。,3） 抗精子抗体测定 精子凝集试验 酶联免疫试验 免疫珠试验,正常精液（WHO）标准,WHO精液标准的正常值， 精液量是在2毫升以上 精子的密度是在20
6、00万 a级是指活动快的精子，游动快的精子，应该是50，或者a+b精子50 正常形态在30以上 总的存活率应该是在75 这是WHO标准的精液的化验结果。 临床上用是这个标准。,精液标本注意事项 一、禁欲27天，禁欲时间太长可能会影响到精子的质量 二、第二次检查，要隔7天，不超过3个月做第二次检查。 三、用干净的容器，经过手淫取精，不适合用避孕套，因用普通避孕套有杀精子的药物 四、全份的精液送检。在1个小时内检验。,（二） 女方检查1、 病史2、 体征3、 特殊检查1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 基础体温 宫颈粘液及宫颈评分 子宫内膜活检 B超排卵监测 血清激素测定：E2、P、T、
7、FSH/LH、PRL,2） 输卵管通畅试验 输卵管通液：生理盐水，H2O2 HSG：X光下或B超下3） 腹腔镜：子宫形态，卵巢形态输卵管形态，是否通畅；周围有无粘连。4）宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。5）感染因素：,不孕症一般检查程序女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史全身一般检查 生殖器检查妇科检查 精液常规分析基础实验室检查 特殊检查 免疫功能测定,特殊检查 输卵管 卵巢功能 免疫功能通畅试验 检查 测定 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 内分泌测定： 必要时腹腔镜检查PRL、FSH、LH （排除子宫内膜异位症）
8、甲状腺功能肾上腺功能,BACK,激素检测诊断不孕症,不育的另一个原因是内分泌的原因。内分泌的原因大约占到40左右。主要是排卵障碍。 分为三种 一、下后丘及功能障碍，大概占到38， 二、垂体功能障碍 三、卵巢功能障碍。大概占到45。,诊断排卵障碍,常用也就是最简单的一个方法，就是基础体温，基础体温有双相线，提示有排卵，单相的体温，提示不排卵。 正常的基础体温，月经期体温偏低，排卵后体温上升，基本维持在12天14天，上升的幅度大概是0.3度，再月经的时候，体温下降，这个体温就是双相的体温，提示是有排卵的体温。,B超诊断排卵,B超声在目前检测排卵方面应用广泛 1 B超可以检测卵泡的大小 2 子宫内膜
9、厚度 3 后穹隆有没有积液等等,排卵监测（卵泡和子宫内膜）,增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质）,卵泡,宫颈粘液检查,简单实用的雌激素的评估方法。 宫颈黏液稀薄透亮、量多、拉丝度长，这是雌激素的作用，量多，拉丝度长表明雌激素水平并不低。 出现了羊齿状的结晶，表明是卵泡期 如果黏液量少、拉丝短，可能是孕激素的作用。是黄体期 . 粘液椭圆体的结晶，说明它是孕激素的作用,卵巢功能检查,女性激素检测与意义,月经任何时间检查，每个时段的正常值不同。 诊治不孕症要了解基础性激素水平，要选择月经第25天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可 。 月经稀发及
10、闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无10mm卵泡，EM厚度5mm，也可做为基础状态。,垂体激素-FSH,促卵泡刺激素（FSH）：是垂体分泌的糖蛋白激素。其分泌受下丘脑GnRH的调节与雌激素（E2）、孕激素（P)和卵巢抑制素等的反馈调节 。FSH作用： 1 作用于卵泡颗粒细胞，使其增殖 2 激活芳香化酶产生雌二醇 3 促使优势卵泡的选择与发育,激素检查的意义,（一）FSH和LH：基础值为510IU/L 正常月经周期中， 1 卵泡早期(月经23天)血FSH、LH均维持在低水平， 2 排卵前迅速升高，LH高达基础值的38倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少30
11、IU/L， 3 排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。,FSH,FSH的正常范围为340IU/L 。 1 FSH值持续升高：在40 IU/L以上，提示卵巢功能衰退。绝经、围绝经期、卵巢早衰、卵巢不敏感综合征、原发性闭经等 2 FSH值高于正常: 12 IU/L卵巢功能减退，下周期复查，连续12IU/L提示DOR。储备功能下降。 3 FSH值持续降低：下丘脑、垂体病变，导致FSH分泌降低；雌孕激素治疗期间、席汉氏综合征等。FSH 5 IU/L . 4 月经周期的变化：在排卵前为510mIU/ml，排卵
12、期较基础值上升23倍，为820mIU/ml，排卵后为510mIU/ml。,1、卵巢功能衰竭： 基础FSH40IU/L、LH升高或40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭； 如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 2、下丘脑或垂体功能减退： 基础FSH和LH均5IU/L为低Gn闭经，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。,促黄体生成素（LH）,LH：也是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素。 作用： 1 促使卵泡膜细胞增生发育合成雄激素，从而提高雌激素合成的原料。 2 在月经中期形成LH峰，促使卵泡成熟并排卵。 3 在FSH的协同作用下，促使颗粒细胞、卵泡膜细胞形成
13、黄体并分泌孕激素。,LH,血LH的浓度: 1 月经周期中：在排卵前为415mIU/ml，排卵期较基础值上升4-8倍，为30100mIU/ml，排卵后期为410mIU/ml。一般在非排卵期的正常值是525mIU/ml。 临床意义 1 低于5mIU/ml提示促性腺激素功能不足，见于席汉氏综合征、闭经。 2 FSH升高再加高LH，则卵巢功能衰竭十分肯定。 3 预测排卵：排卵期较基础值升高3-8倍。,垂体泌乳素（PRL）,PRL：垂体前叶分泌的另一种蛋白激素。多巴胺抑制PRL的分泌。促甲状腺激素、内啡肽、组氨酸可促进PRL的分泌；雌激素促进PRL分泌的细胞肥大与分泌，抑制多巴胺的分泌。 作用与意义：
14、1 促进乳房的发育与泌乳。 2 是妊娠必须的生殖激素。在月经周期中增加及维持黄体的LH的受体，继而维持较高的孕激素生成 3 PRL升高可引起卵巢功能紊乱及闭经、泌乳、不孕症。,PRL,PRL的浓度：育龄妇女非孕时为530ng/ml。 1 在卵泡期较低，黄体期较高。2 PRL的分泌呈脉冲式，在一天24小时中的分泌节律大约是夜间的分泌高于白天，上午810点最低为基础分泌状态，中午12点开始升高，下午4点、8点均有分泌高峰。3 因紧张、受刺激等因素而升高 。,PRL升高,1 垂体催乳素肿瘤：PRL升高，仍为脉冲式分泌，但无昼夜变化。30ng/ml,往往超过80ng/ml. 2 肝肾疾病： PRL升高
15、 3 某些药物：镇静药物、阻止多巴胺的药物。 4 原发性甲状腺功能低下 5 空蝶鞍综合症、特发性泌乳。,雌激素,雌激素为女性主导激素， 雌激素雌二醇（E2）：是生物活性最强的雌激素。 雌酮（E0）：雌三醇（E3）：是E2、E1的代谢产物。三者活性比例： E2：E1： E3 = 100：30：20它们与体内代谢过程及第二性征的发育维持有密切关系,雌激素的作用,雌二醇：由卵巢分泌，促进和调节女性性器官及副性征的正常发育。促使子宫内膜增生；增强子宫平滑肌的收缩；促使乳腺导管发育增生，大剂量抑制垂体前叶催乳素的释放，减少乳汁分泌；抗雄激素作用；降低血中胆固醇，增加钙在骨沉积。,雌激素,雌二醇 正常育龄
16、妇女雌二醇，呈周期性改变。 1 卵泡期初水平最低，2060pg/ml以下 2 排卵期最高，可达200500pg/ml以上。 3 绝经后E2水平持续低于1020 pg/ml。 雌酮：为绝经妇女体内主要的雌激素。据认为E1对防止老年性痴呆有益 雌酮在育龄妇女水平约为70500 pmol/L，呈周期性变化。 绝经后E1水平持续在110135 pmol/L之间。,雌激素检测应用,闭经： 雌激素水平低，子宫正常，病变在卵巢或垂体。 雌激素水平正常而闭经，病变在子宫绝经后持续低于20pg/ml. 卵巢功能减退时（月经第25天）雌激素升高80pg/ml/.卵巢性索间质肿瘤,雌激素升高。 检测卵泡发育及排卵。
17、排卵期200500pg/ml.,孕激素,孕酮生物学活性较高。循环血中或尿、粪中排出的孕二醇是孕酮的降解产物。1 排卵前孕酮水平小于1.5ng/ml, 2 排卵后的水平升高，6-8天到高峰，孕酮水平可达 5-7ng/ml 。多次检测小于该水平，提示排卵障碍。在月经第2024天，P5.6ng/ml，提示有排卵。3 绝经后孕酮水平持续小于0.5ng/ml。临床上测定循环血中孕酮浓度主要用于判断患者是否有排卵，以及黄体功能是否健全，因此要求在月经前的一周采血。,孕激素,意义 1 监测排卵 2 检查黄体功能： 黄体功能不全（LPD）：黄体中期P10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和 30
18、ng/ml为LPD； 3 诊断妊娠：妊娠早期孕激素大于10ng/ml, 以后，逐渐升高，早孕末期达40ng/ml,。孕10周前47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。妊娠孕激素6-8周小于10ng/ml，提示宫内妊娠异常或异位妊娠。,雄激素睾酮（T）,女性雄激素来源有三个：卵巢、肾上腺、外周。 睾酮：主要来源于卵巢，是血循环中的主要雄激素。 硫酸脱氢表雄酮主要来源于肾上腺。 在女性，睾酮是卵巢内雌二醇合成的前体。 女性睾酮为2050ng/ml。正常上线7080ng/ml. 增高见于睾丸间质细胞瘤、垂体功能亢进、畸胎瘤、女性多毛症等。 降低见于性功能减退、不育、垂体功能减退、发
19、育迟缓、男性更年期等。,雄激素的作用 适量的雄激素与女性生殖生理、阴毛、腋毛、性欲有关。 雄激素过高，可对抗雌激素，影响卵泡的发育。造成男性化。 雄激素过高见于 1 PCOS:患者产生过量的LH，刺激卵巢间质细胞分泌雄激素，多为轻度升高。80100ng/ml 2 肾上腺皮质增生及肿瘤。雄激素明显升高。可达200ng/ml 3卵巢功能性肿瘤 4 卵巢间质性卵泡膜细胞增生。,注意事项,目前临床上用于激素测定的常用方法有 （1）放射免疫分析法 (Radioimmunoassay RIA),(ng，pg，nmol/L, pmol/L)； （）酶联免疫吸附分析法(Engyme Labled immuno
20、sorbent assay ,ELISA) (ng，pg，nmol/L, pmol/L)； （）免疫放射分析法(Immuno Radio metric assay，IRMA) 抗体作标记 (ng，pg，nmol/L, pmol/L).,随着技术的进步新的测定方法在不断问世，但上述测定方法并没有离开标记免疫学测定的基本原理，只是测定的速度、精度和自动化程度有所不同。因此，同一份标本用不同的测定方法，其结果可有所不同，但总的趋势是一致的。,单位换算,激素含量常用的单位有： 1. LH、FSH: IU/L mIU/ml 2. PRL: ng/ml或mIU/ml(IU/L) 3. E2: Pg/ml(
21、旧)p mol/L(法定) (旧法定转换系数3.67) 4. P: ng/ml(旧) n mol/L(法定)(旧法定转换系数3.18) 5. T: ng/dl(旧) n mol/L(法定)(旧法定转换系数0.0347) 用不同的单位表示，其正常范围的数值可完全不同。,内分泌相关疾病激素测定选择,1 判断围绝经期及绝经：围绝经期初始E2、P持续低水平，而 LH、FSH高于正常参考范围（15iu/ml)，随着卵巢功能的进一步下降，FSH逐渐升高，当FSH40IU/L .LH40IU/ml，绝经即将或已经发生。2 判断卵巢储备功能减退(月经第2-5天）：FSH15iu/ml，E280pg/ml。,内
22、分泌相关疾病激素测定选择,月经紊乱、闭经:。 （1）PRL升高，同时伴有E2、P水平降低，此为高PRL血症引起的卵泡发育与排卵障碍。（2）PRL正常范围，LH、FSH水平增高但在正常范围，尤其LH增高较多，可达FSH的三倍，E2正常，P持续低水平，排卵障碍-多囊卵巢综合症可能。（3）PRL正常范围，LH、FSH 、E2、P均低水平，垂体或垂体以上部分功能障碍，需作垂体兴奋试验以明确诊断。（4）PRL正常范围， E2、P持续低水平，如E2小于73 p mol/L， P小于2 nmol/L，而 LH、FSH均高于40IU/L，卵巢功能衰退可能,内分泌相关疾病激素测定选择,性早熟的辅助诊断： 青春期前（一般为小于9岁的儿童）出现第二性征，伴有性激素和促性腺激素的升高，排除肿瘤等因素后可诊断为性早熟 。,谢谢,
