1、二、伤寒表实证,（一） 麻黄汤证 论太阳伤寒的主要证候与治疗 (原文35/P39),太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证 （八证）,头痛-经脉运行不畅发热-卫阳被遏，正邪相争身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展营阴郁滞恶风-卫阳被遏无汗-腠理闭塞喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,患太阳病多日，可能出现的三种转归(原文37/P41),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去嗜卧 表病初愈，正气未全复精神疲倦。处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证
2、未发生变化处理-仍与麻黄汤解表。,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P42),太阳病,初发病,脉：浮紧 证：无汗、发热身痛 病程：八九日，表证仍在 治：当汗-麻黄汤主之,服药后反应 及机转,服药已微除-病必减轻目瞑、发烦 正邪交争心烦眼花必衄，衄乃解 阳郁化热热伤血络,轻者,重者,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P42 ),47条与46条比较： 同点：机理-太阳伤寒证得衄而解 异点：一为服麻黄汤的后果（有施加因素）一是失治的后果（无施加因素）,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P42）,伤寒,脉：浮紧-表实证 证（补）：恶寒发热、头痛无汗。 失治：不发汗，邪无出路 转化：
3、因致衄-邪郁化热，络脉受损表证未解 治：麻黄汤,比较：,三条均有太阳伤寒表实证 46条：汗-衄-解 47条：未汗-衄-解 55条：衄-再汗-解总之，血汗同源，汗不解，衄乃解,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P43）,太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较： 两条均以脉代证51条-以脉代证，属借代笔法52条-述可见脉象,（二）汗法禁例 （P44/P45）,咽 淋 疮 衄 血 汗 寒 尺脉迟 尺脉微归纳：凡阴阳气血虚证、热证（风热外感、阳亢火旺、湿热热毒）者，慎用或禁用辛温发汗 理由： （1） 发汗的机理（要素）阳加于阴谓之汗阴阳血汗同源，气血互根-气血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用
4、。 （2） 麻黄汤的性味辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。,虚人外感不可发汗，应如何治疗？,（1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。（2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,（三）麻黄汤证兼证,1.葛根汤证 (原文31/P46) 太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输，经气不利筋脉失养无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,同点：项背强几几 异点:桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄)葛
5、根汤证-表实-无汗（有麻黄）,2.大青龙汤证(原文38/P49 ),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉：浮紧-太阳伤寒脉象 证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表正邪交争烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热） 治：大青龙汤-解表寒，清里热 禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚 误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴 救治：真武汤（补）,表里俱实,（表寒）,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P50),若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条） 病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,身重 少阴病 气血虚衰，阴寒内盛大青龙汤证 汗不得
6、出寒郁气滞内热相扰烦躁 少阴病 阳衰阴盛，虚阳上扰大青龙汤证 太阳伤寒兼内热,身重无休止之时， 伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时，伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；,伴恶寒发热无汗等 表实证,3小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P52),伤寒（广义）,病因,外因寒邪束表 ；内因-心下有水气,脉（补）：多弦紧,干呕-水饮犯胃，胃气上逆发热-表寒未解，正邪相争咳嗽-水饮射肺，肺气上逆,或有证,渴-水停不化利-土制不水，偏渗大肠噎-水饮阻碍胸部气机小便不利-水蓄下焦，气化失职喘-寒邪外束，水饮犯肺,主证,治：小青龙汤-解表寒，温里饮,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及
7、药后寒去欲解的表现 （原文41/P52）,伤寒,内因：心下素有停饮原有证：咳嗽、微喘-水饮射肺，肺气上逆发热-表邪未解，正邪相争不渴-内有饮邪,治疗：小青龙汤主之药后反应：渴-发汗之后，温化之余上焦津液一时不足机转-寒去欲解-水寒去，而病欲愈。,关于“细辛不过钱”,本草纲目：细辛若单用末，不可过钱，多则气闭塞不通死。 黄樟醚-呼吸中枢麻痹1.单味作散剂口服，应不过钱（3克）； 2.入汤剂，可适当增加用量（315克），但煎煮时间应在30min以上； 3.逐渐加量为妥； 4.若采用高压煎药机煎，细辛用量也不能超3克! （多数煎药机不放气，药物的挥发成分不能蒸发掉）,小青龙汤证与大青龙汤证鉴别：,大
8、青龙汤证 表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热小青龙汤证 表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。,小青龙汤证与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同：一为太阳伤寒，一为太阳中风咳喘病机有异：一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,三、表郁轻证,桂枝汤证 （邪轻体弱）,桂麻各半汤,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,（一）桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 （原文23/P54）,太阳病,病程：八九日证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人不呕-未传少阳清便欲自可-未传阳明,转归：欲愈：脉微缓-邪退正复恶化；脉微-少阴里虚恶寒
9、-太阳表虚,表未解：证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P56）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗一日再发-邪微病轻治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,（三） 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/P58）,太阳病,证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,表郁轻证比较：,桂麻
10、各半汤证 桂二麻一汤证桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重表郁较轻表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒，热 多 寒 少,一日二三度发一日再发兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗微汗兼清郁热,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗）小汗-桂麻各半汤微汗-桂二麻一汤峻汗-麻黄汤发汗兼清里热里热重-重用石膏，大青龙汤里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则 （原文16上/P61）,太阳病,病程-三日 辨治经过 已发汗若吐若下若温针 诊断：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（二）辨寒热真假 （原文11/P76）,病人,真寒假热-
11、身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨髓 真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨髓,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭
12、秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证 （原文120/P63 ）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解；关脉 细-阴液不足数-脾胃虚阳躁动,吐后 中阳损伤 邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷欲食冷食-阳虚躁动不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证（原文122/P63）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中
13、虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食-胃热亢盛脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证 （原文70/P64）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳阳气大虚，机体失温治则-温阳益气方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P64）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚后发汗-阳气外耗微-阳虚推动无力细-阴虚脉道不充振寒-筋脉失温，身乏自持恶寒-阳气亏
14、虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原文75/P65）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足耳窍失养 诊断：耳聋无闻 原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,（四）表里先后治则 （ 原文90/P66 ）,表里同病 表证为急为重-先表后里为顺若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺若先表后里为逆。,根据小便清否辨表里证治 （原文56/P66）,伤寒,证(一) 不大便六七日-燥实内结，腑气不通 头痛-浊热上扰（以前额为甚） 发热（蒸蒸发热
15、）-里热蒸腾 小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,证（二） 不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣腑气不降 头痛-邪郁太阳经络（头痛连项） 发热（翕翕发热）-邪正相争 小便清-无里热 诊断：病在表，治：宜桂枝汤 转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络,续前,（五）标本缓急治则 （原文91/P67 ）,伤寒患者,误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛-表证未解 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤,表里同病，舍证从脉 （原文92/P67）,病人
16、,证：发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。 治疗经过：与表里双解-不差目前情况：身体疼痛-表证不除下利清谷-里虚较急治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚
17、寒者不宜,鉴别： 虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证 (原文63/P73，162/P73),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证证：汗出-里热熏蒸，津液外泄喘-热邪壅肺，肺气上逆无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,（三）白虎加人参汤证 (原文26/P75),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤大烦渴-里热灼津发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛
18、，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,（四）葛根芩连汤证（原文34/P76） 太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤 （二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤（32/P47）,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证： 同点：下利 异点：表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,太阳病痞证篇PBL教学流程,1、提前准备:1)提前若干周给问题（附件A）；2)学生分12组(每组10人)，选定12名组长； 2、堂外：同学们利用课余时间就相关问题查找课内外资料，并各自定一时间集中讨论，组长负责最后上交讨论发言记录（附件B），将予以打分（集体分）； 3、堂内：抽签决定每组回答的问题，由组长或组员代表回答，予以打分（集体分），其他组成员可以补充回答，回答好的予以个人加分； 60 4、教师总结与提高； 20,
