1、病案讨论,一附院外科教研室,诊疗一般关系:诊断治疗,对疾病的诊断需要什么呢？,1、病史 现病史和既往史2、临床表现诊断3、辅助检查,症状,体征,实验室检查,影像学检查等,病案：患者，男，23岁。外伤致胸痛、呼吸困难2小时入院。患者原因今日下午2时，骑电动自行车与迎面而来的小货车相撞，当时患者被撞倒后意识清楚，遂急送至我院。,现在要注意哪些情况呢？,一、紧急评估：判断患者有无危及生命的情况 A：有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚,第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞 呼吸异常呼之无反应，无脉搏 重要大出血,清除气道
2、血块和异物 开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者气管插管,心肺复苏（CPR）,立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎),第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 简要、迅速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查,第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克(见休克抢救流程图) E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,第五步 主要的一般性处理 体位：
3、通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 如为感染性疾病，治疗严重感染 处理广泛的软组织损伤 治疗其他的特殊急诊问题,第六步： 寻求完整、全面的资料（包括病史） 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家） 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求,请记住：现场初步判定伤情程度的四个指标：,意识不清者应列入危重伤员
4、，优先抢救。（在一群人要抢救时多注意不吭声的病人，这类病人往往更严重） 脉搏120次/分或30次/分或10次/分； 血压80mmHg；,最简单测试收缩压的方法：,能触及 颈A者,能触及 股A者,能触及 桡A者,血压为 60mmHg,血压为 70mmHg,血压为 80mmHg,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压；,患者初步查体：T38.6、P126次/分、R28次/分、BP88/40mmHg SPO2 86%患者现神志清楚，表情痛苦，左侧额头头部和左侧胸壁前区有瘀斑、左侧手臂和膝关节处有擦伤痕迹。请问：现在要做
5、什么？查体时候要注意那些体格检查？做哪些辅助检查？,考虑为- 休克 要怎么做呢？, 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道（双通路输液 ）、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）,快速的查体,1、问问题：检查意识状态（嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷） 2、神经系统检查：瞳孔对光反射等 3、肺部的查体：视触叩听（此时注意叩诊和听诊） 4、心脏的查体：视触叩听（注意心包填塞征） 5、腹部的查体：视触叩听（压痛、反跳痛等）,查体如下,患者现神志清楚、烦躁
6、不安、面色苍白、吸氧后SPO2为90%、瞳孔对光反射灵敏、左侧额部和左侧胸壁前区有瘀斑、气管右偏、左侧胸壁饱满、左侧肋间隙增宽、左侧胸壁有压痛，左肺语颤减弱、左肺叩诊呈实音、左肺呼吸音弱。颈静脉怒张、心率快，脉搏细速、心音遥远。腹部平软、无压痛及反跳痛。左侧手臂和膝关节处有擦裂伤。现在怎么办？,有进行性血压下降、面色苍白、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到心包填塞的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间。SPO2为90%先行胸腔闭式引流术。 患者可能有血胸的存在，检查时注意不要搬动动作太大。,辅助检查,实验室检查：急抽血查 血分析
7、、血电解质、动脉血气分析、凝血四项、抽血交叉等（这些在做静脉留置时候做完）影像学检查：X线片、CT、B超等,我院胸部X线片提示：左侧多发性肋骨骨折（35肋）左侧胸腔大量胸腔积液征和心包积液征、纵膈向右侧移位。头颅CT示：左侧额部头皮血肿胸部CT示：左侧胸腔大量积液、心包积液、左肺挫裂伤腹部CT示：未见异常,手术治疗,检查结束后，左侧胸腔闭式引流出1100ML血性液体并且随时间的推移有增加的迹象。休克症状改善不明显。,该患者在术中发现出血点、术后恢复良好。我们从这病案上能学到什么呢？,伤情判定,伤情可能复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性
8、的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,急救关键：突出重点,就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。,全面意识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；
9、,骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位； 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤； 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤； 间隙综合征和挤压综合征。,动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,做特殊检查的必备条件,危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性
10、。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。,伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。,若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。,特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,特殊检查CT、MR
11、I,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,救治: 急救,抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有： 1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者； 伤后出
12、现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。,2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。,标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%21%，6min仅7%，9min为O。 机理：心跳停止无血流或血液滞留缺氧血管麻痹、通透性血浆外渗血容量、血液粘滞度MAP（心排量）脑供血。 另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗脑肿胀颅内压。而脑灌注压=MAP-颅内压，结果使脑灌注。当脑血流
13、量至50%时，即可昏迷，降至20%时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%，所以心博停止后脑复苏的临界时限为35min，超过5min的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。,建立和保证三个通道的畅通,气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。 如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠； 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。,气管置管常见的问题：,置管太晚，拔管太早，选管大小失当， 置管动作粗糙，误入食道，固定不牢， 深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰 不均，痰栓堵管。,尿道
14、,可排泄代谢产物； 监测肾血管灌注、肾功能。 了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。,输液通道,是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。 外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。 对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。,救治治疗：,围绕两个重点,抓好三个环节,坚持一个中心,一个中心：,以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 实质就是彻底抗休克复苏问题。 创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和
15、部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%70%。,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分）， 正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,一个中心,抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要
16、。,抗休克中几个容易受困惑的问题,认识不清（一）严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。,补液速度不够（二）,入不敷出，供不应求。 因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和细胞膜通透性增加，体液重新分布使有效循环量锐减。,补液的要点,突出两个字：快，在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计总量的3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失的液量。
17、 改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。 但是也不能无限度补液，否则会造成血液严重稀释，不利于氧的携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。,补液成分欠妥（三）,输入要晶胶兼顾。 大量晶体有助于迅速扩容，改善微循环，胶体有助于提高胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。 两者比例为23：1(休克情况下，特别是脑外伤建议1：1) 禁用5%10%的葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易发生低渗综合征和脑水肿。 补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆、羟乙基淀粉或平衡液等。,
18、补碱不宜过量 （四）,纠正宁碱勿酸的观点，宜略酸勿碱。 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,两个重点：,原发伤的早期处理,合理充分的氧供,原发伤的早期处理（一）,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,原发伤的早期处理（二）,如严重颅脑伤的及时手
19、术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性长骨骨干骨折的整复固定等，必要时可边抗休克边手术。,腹部手术探查指征,有空脏器破裂的依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。 有实质性脏器（肝、脾等）损伤的依据，经观察仍有继续出血的表现。 胸腹引流管中出血量300ml/h，且无减少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。,注意心泵功能的监测,有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。,多发伤的手术处理原则,多发伤的手术处理原则
20、 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,充分的氧供,无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气
21、。,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,各脏器功能的监测和支持（
22、一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,各脏器功能的监测和支持（二）,维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免
23、的。,各脏器功能的监测和支持（三）,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易
24、造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,预防感染 原因,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,预防感染 措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。,谢谢大家！,
