1、病 案 讨 论,泸州医学院附属医院心内科刘 星,现 病 史,患者女，74岁，因“突发胸痛3+天”于2012年4月16日20时20分入院。3+天前患者于休息时突发心前区剧烈疼痛， 性质为压榨性，向左上肢放射，伴大汗、濒 死感及呼吸困难，不伴头晕、黑曚、恶心呕 吐、咳嗽咯痰，症状持续不缓解，遂急诊送 入当地医院，考虑诊断为“急性心肌梗死，心力衰竭”，予以相应药物治疗。,在当地住院期间患者曾出现一过性血压降低及缺氧征象，给予升压处理后血压相对稳定，但病情仍危重，为求进一步诊治转入我院。患病以来神清，精神差，饮食睡眠差，三天前黑便一次，小便正常。,既 往 史,既往有5 +年高血压病史，最高SBP 16
2、0mmHg。具体降压治疗不详 否认糖尿病史及传染病、外伤及过敏史。个人史及家族史无特殊。,体 格 检 查,T:36.3,P:102bpm,R:22bpm, BP:108/84 mm Hg.吸氧状态下指脉氧88-94%，神清，颜面无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大，光反射灵敏。口唇发绀，牙龈出血，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢不肿。,实 验 室 检 查,心电图示：、AVL、 V3-6 ST压低，T波倒置。4月16日血常规：WBC:14.98 *10E9/L,中性比:81.94%，
3、HB:87g/L, PLT: 68 *10E9/L 肾功电解质：BUN 24.59mmol/L(2.9-8.2), Crea 223.3umol/L(48-104)K:4.05mmol/L,Na:134.6mmol/L,CL:100.3mmol/L 心肌损伤标志物：TnI-UI:0.205ng/ml(0-0.06),CKMB:10.6 ng/ml(0.01-4.94),肌红蛋白281.53ng/ml(25-72)凝血检验：PT:20.8s,TT :60.7s, Fib :5.07(2-4), APTT: 68.5s, INR 1.8,心电图示、AVL、V3-6 ST压低，T波倒置,实 验 室
4、检 查,NT-proBNP:3358 pg/ml肝功血脂血糖：ALT：600.1u/L ,AST:907.4U/L, TC: 3.61mmol/l,TG: 1.6mmol/l, HDL-C : 0.89mmol/l,LDL-C: 1.88mmol/l,GLU: 5.99mmol/l,血气分析： PO2 52.1mmHg，PCO2 29.2mmHg，PH:7.388 ，BE-6.2 mmol/L，BEecf-7. 2mmol/L ，标准碳酸氢盐19.3 mmol/L，盐碳酸氢盐17.2 mmol/L,BB 41.8,诊 断,1.急性非ST段抬高性心肌梗死 心脏不大窦性心律killip级心功2.原
5、发性高血压 2级 极高危3. 肺部感染合并型呼吸衰竭,处理及病情进展,治疗上给予双联抗血小板，抗凝，护胃等处理，患者于4月17日上午8时突发意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔不对等，左2mm，右3mm，光反射存在，病理征（-），心电监护示窦性心律，心率98bpm，呼吸平稳， BP:106/74 mm Hg，随机血糖正常。考虑患者并发脑血管意外可能，急诊行头颅CT检查，结合患者年龄，有黑便史，牙龈出血，使用抗血小板抗凝药物不排除脑出血可能，患者当时处于昏迷状态，故停用包括抗血小板等一切口服及抗凝药物。给予甘油果糖改善脑水肿，以及依达拉奉清除氧自由基等处理。,实验室检查,复查血气分析：PO2 48.2m
6、mHg，PCO2 34 mmHg，PH:7.350 ，BE-6.2 mmol/L， BEecf-7. 2mmol/L ，标准碳酸氢盐19.3 mmol/L，盐碳酸氢盐18.4 mmol/L,BB 41.8,复查心肌损伤标志物：TnI-UI:0.157ng/ml,CKMB:9.24 ng/ml, Myoglobin:377.48ng/ml DIC检查：D-二聚体:0.874ug/ml,D二聚体滴度1:4阳性，FDP纤维蛋白原降解产物:22.3ug/mlPT17.9s,TT 23.5s, Fib 5.07 APTT 68.6s,INR 1.5,急诊头颅CT结果未见异常,诊 断,1.大面积脑梗死?
7、2.肺栓塞? 3.急性心肌梗死? 4. 肺部感染合并型呼吸衰竭 5.原发性高血压 2级 极高危,患者持续性低氧，昏迷，唇发绀明显，17日下午15时指脉氧下降至75%左右，加大吸入氧流量均无明显变化。心电监护示窦性心动过速，心率108次/分，患者出现血压下降，予升压药多巴胺180mg泵入1ml/h维持下血压维持在103-126/61-90mmHg.转入ICU进一步行气管插管机械通气治疗，患者仍中度昏迷，左侧瞳孔光反射消失，右光反射迟钝 。,4月18日复查,血常规：WBC:10.67 10E9/L,中性比:82.34%，HB:76g/l, PLT:79 10E9/l 心肌损伤标志物：TnI-UI:
8、0.093ng/ml,CKMB:7.78 ng/ml, Myoglobin:904.21ng/ml 肾功电解质：BUN:24.17mmol/L,Crea179.2umol/L, 钾3.13mmol/L,钠136.6mmol/L,氯107.0mmol/L DIC检查：D-二聚体1.084ug/ml,D二聚体滴度1:4阳性，FDP纤维蛋白原降解产物34.9ug/ml,考虑肺栓塞以及脑梗死可能，予行胸部增强CT以及脑CT复查,检查结果,胸部CT:升主动脉夹层，累及主动脉弓、头臂干、左颈总及左锁骨下动脉，头臂干由假腔发出，升主动脉及主动脉弓多个破口，胸主动脉旁大量血栓形成及外渗。右侧胸腔少量积液，右侧叶间胸膜积液，左侧大量胸腔积液，邻近部分肺组织含气不良，左肺下叶不张。心包大量积液，胸椎退变。 脑CT:：脑萎缩，余未见异常。,诊 断,主动脉夹层A型 原发性高血压 2级极高危 肺部感染合并型呼吸衰竭 心包积液 胸腔积液 多器官功能障碍,思 考,主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别 主动脉夹层与肺栓塞的鉴别 关于低血压的原因分析1.心源性休克2.血液外渗导致低容量性休克3.心包压塞4.夹层累及头臂动脉及锁骨下动脉导致假性低血压,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !,
