1、骨肉瘤,osteosarcoma 山大二院 晋刚,定 义,骨肉瘤（osteosarcoma）是恶性程度较高的骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。 起源1、未分化的骨纤维组织2、在发展过程中可以形成骨组织及其骨样组织,流行病学,人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅0.2%,每年每1000000 人中大约23例。但在原发骨肿瘤中，骨肉瘤发病率为16.79%，在原发性恶性骨肿瘤中居首位（40.51）。 大多数发生于1020岁（占45.7%)，男性多于女性，男女之比为2：1,分 类,1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨膜
2、型、成骨型、溶骨型及毛细血管扩张型种 根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜型、骨皮质旁型、骨表面型等 根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张型、软骨细胞型及小细胞型等 根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性、低度恶性三种类型 根据病灶分布分为单发型及多发型 根据病程分为原发型及继发型。,好发部位,好发于长管状骨干骺端。好发部位依次为股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨近端（三部位发病比率位4：2：1)，再次为股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少见。骨肉瘤发生于长骨干骺端，可以延伸到骨骺，尤其当骨骺闭合后，但原发于骨骺者少见.,症状与体症,疼痛和肿胀
3、为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛。局部扪诊压痛明显，表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。全身情况在初期尚佳，在后期或肿瘤生长迅速时往往有发热、全身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴有肺部转移。,诊 断,骨肉瘤的诊断必须是临床、影像和病理相结合。此外生化测定也是一种必备的手段。（一）影像学检查（1）x线表现（2）放射核素扫描（3）CT（4）磁共振成像,（二）实 验 室 检 查（1）碱性磷酸酶（2）血沉（3）活组织病理检查,影像学表现,X线表现：主要表现有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或呈“日光照射”现像。 放射性核素扫描：可以明确原发骨肿瘤
4、的部位以及骨与骨骼外转移的部位。方法简便定位准确。 CT检查：可以确定髓内及软组织病变范围，对定性帮助不大。 磁共振成像：诊断价值与CT基本相同。肿瘤在髓内及软组织范围 显像较CT清楚。,股骨骨肉瘤（成骨型）。股骨下段髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨呈三角形“袖口状”。上图 胫骨骨肉瘤（溶骨型）。胫骨上端偏内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮质消失。,实验室检查,碱性磷酸酶：早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，瘤体较大、出现转移则增高。大剂量化疗及术后，大部分病人AKP可以下降。复发或者转移可再度升高。 血沉检查：瘤体较大、分化差
5、、已转移的骨肉瘤病人血沉快。可以作为动态观察指标，但不十分敏感。 活组织病理检查：确诊骨肉瘤唯一可靠的检查，分为切开和穿刺活检。,治 疗,过去的治疗原则，一经病理确诊，有条件的病人尽早做根治性手术。手术范围往往较大。经手术治疗的五年生存率一直在5%20%左右。 近年来骨肉瘤治疗主要有两方面进展：一是以大剂量化疗为主的综合治疗的应用；二是保肢手术的开展，使肢体的截肢率明显减低。五年生存率可以达到50以上。,骨肉瘤如今规范治疗模式是采用术前新辅助化疗评估药物疗效，手术切除重建，术后辅助化疗，长期随访。骨肉瘤对放疗不敏感。,间歇大剂量化疗的优点,抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行的，即药
6、物杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有利于根治。 有利于保存骨髓中造血干细胞 有利于保护免疫力 大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细胞外 进入胞内。 化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。 能透过生理屏障。,常用化疗药物,大剂量甲氨蝶呤及亚叶酸钙可使：3040骨肉瘤患者的肿瘤缩小,年以上无瘤生存率约为40 多柔比星（阿霉素）是一种细胞毒性抗生素，对多种肉瘤及癌均有缓解作用。单剂ADM可使2030患者肿瘤缩小，年无瘤生存率也约为40 顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。 大剂量化疗常采用联合用药，常用的有异环磷酰胺、长
7、春新碱、博莱霉素等。,手 术,保肢治疗：保肢治疗与截肢治疗生存率和复发率相同。根治性切除瘤段，截骨平面在肿瘤边缘以外5cm，软组织切除范围为反应区外1-5cm。重建方法有：瘤骨骨壳灭活再植术、异体骨半关节移植术、人工假体置换术。 截肢手术：B期 高度恶性、间室外、尚无转移。仍是一种重要有效的治疗方法。,肿瘤细胞坏死率达到90，术后可沿用术前化疗方案 肿瘤细胞坏死率低于90，术后化疗方案需予以调整 肺转移经联合治疗， 长期无瘤生存率为2240 复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得20 40的缓解生存率,介入治疗,血管栓塞治疗是应用血管造影技术，施行选择性或超选择性血管栓塞达到治疗目的。作用为：栓
8、塞血供丰富肿瘤的主要血管，减少术中出血；不能切除的恶性肿瘤可行姑息性栓塞治疗，为肿瘤的手术切除创造条件；术前判断肿瘤血供情况，为手术提供依据。,远处转移,肺部是骨肉瘤转移最常见器官，发生率极高。大约15-20的骨肉瘤患者就诊时即可发现存在远处转移，而40-60在治疗期间发现转移病灶，而这其中近85的转移是肺转移。骨肉瘤的肺外转移并不多见，一般认为是肺转移之后的再转移（淋巴系统转移除外）。,预 后,传统的治疗方法（截肢、放疗）效果差，5年生存率不超过20，一般在截肢术后12年出现肺转移，以1年者最多，2年以后（1015）甚至5年后（25）发生转移者较少。,然而，近年来由于新的化疗方法的应用，使骨肉瘤5年生存率超过50。骨肉瘤肺转移患者的5年生存率从过去的0-17提高到20-40。因此，最重要的预后因素是对手术前化疗的反应如何。化疗后肿瘤细胞坏死率越高，其预后越好。,小 结,1、好发部位 2、综合性诊断 3、治疗,
