1、肝 性 脑 病 （Hepatic Encephalopathy）,肝性脑病的概念肝性脑病的分类及分期肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素肝性脑病防治的病理生理基础,【讲授内容】,是指在排除其它已知脑病的前提下， 继发于严重肝病的神经精神综合症。,【肝性脑病的概念】,门脉性肝硬化、 病毒性暴发性肝炎等疾病晚期肝功能不全,轻微的神经精神症状昏迷,肝性脑病的概念肝性脑病的分类及分期肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素肝性脑病防治的病理生理基础,【讲授内容】,1 A型：急性肝功衰竭相关的脑病。,【肝性脑病的分类方法及类型】,肝性脑病分为以下三大类：,2 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病。
2、,3 C型：肝硬变伴有门脉高压或门体分流相关的脑病。,【肝性脑病的分期】,临床上按神经精神症状的轻重把肝性脑病分为四期：,一期(前驱期):轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。,二期(昏迷前期):一期症状加重,可出现:行为异常、嗜睡、精神错乱.经常出现扑翼样震颤等。,三期(昏睡期):有明显的精神错乱、昏睡、肌张力等 症状。,四期(昏迷期):神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等。,肝性脑病分期,肝性脑病的概念肝性脑病的分类及分期肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素肝性脑病防治的病理生理基础,【讲授内容】,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说,【肝性脑病的
3、发病机制】,掌握内容,氨中毒(ammonia intoxication)学说,血氨增高的原因：,氨清除不足（主要）,氨产生增多,正常生理情况下,氨的清除: 肝内 鸟氨酸循环 尿素 肾 体外,图 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶,protein,NH3,NH3,urea,Normalmetabolism,氨清除不足：,肝功能障碍,鸟氨酸循环 所需基质缺失,ATP不足,酶系统受损,鸟氨酸循环障碍,尿素血氨,机制：,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,氨清除不足：,门体分流使肠内氨不经鸟氨
4、酸循环进入体循环血氨,机制：,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,氨中毒(ammonia intoxication)学说,血氨增高的原因：,氨清除不足（主要）,氨产生增多,血氨增高的原因：,正常情况，氨产生途径：,1 含氮物质的分解,2 肾脏、肌肉和肠道,含氮物质的分解：,肠腔内食物蛋白质的消化终产物氨基酸,氨基酸氧化酶,氨,由血液弥散入结肠的尿素,细菌尿素酶,门静脉,肝脏,鸟氨酸循环,尿素,血氨增高的原因：,正常情况，氨产生途径：,1 含氮物质的分解；,2 肠腔、肌肉和肾脏。,血氨增
5、高的原因：,1 肠腔产氨：,肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌肠道抑菌功能，促进肠蠕动,肠内积食细菌丛生氨产生,肝硬化伴有消化道出血氨产生,肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔氨产生,血氨增高的原因：,病人烦躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解产氨,2 肌肉产氨：,3 肾脏产氨：,肝功能障碍如伴有继发性碱中毒,血氨增高的原因：,氨清除不足（主要）,氨产生增多,小结：,肝功能障碍,门体分流,含氮物质的分解,肾脏、肌肉和肠道,氨中毒(ammonia intoxication)学说,氨对脑组织的毒性作用：,干扰脑细胞能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,NA
6、D+,NADH,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,柠檬酸,-酮戊二酸,琥珀酸,NADH,NAD+,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,- 氨基丁酸,NAD+,NADH,ATP,NH3,NH3,NH3,NH3,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸脱氢酶,-酮戊二酸脱氢酶,NH3,转氨酶,（星形胶质细胞）,氨对脑组织能量代谢的影响,【肝性脑病的发病机制】,氨中毒(ammonia intoxication)学说,氨对脑组织的毒性作用：,干扰脑细胞能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用,1干扰脑细胞能量代谢,2 氨对脑组织的毒性作用,2使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质，抑制性递质,氨对脑组织能量代谢的影响,丙酮
7、酸脱氢酶,-酮戊二酸脱氢酶,【肝性脑病的发病机制】,氨中毒(ammonia intoxication)学说,氨对脑组织的毒性作用：,干扰脑细胞能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用,氨对神经细胞膜的抑制作用,氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性影响膜的离子转运使膜电位变化和兴奋性异常。氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,氨中毒(ammonia intoxication)学说,氨对脑组织的毒性作用：,干扰脑细胞能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用,小结,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说,【肝
8、性脑病的发病机制】,掌握内容,假性神经递质(false neurotransmitter ) 学说,内容：,肝功能严重障碍假性神经递质堆积在脑干网状结构的神经突触部位神经冲动的传递障碍昏迷,将在结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质的功能的苯乙醇胺和羟苯乙醇胺称为假性神经递质。,1 假性神经递质的定义：,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,【正常及假性神经递质
9、】,2 假性神经递质的形成过程,正常：食物蛋白质在肠中 AA（芳香族AA）,分解,胺类（苯乙胺、酪胺）,门V,肝,单胺氧化酶,解毒清除,肠道细菌脱羧酶,苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 （FNT）,肝功能严重障碍：,非特异性-羟化酶,体循环中苯乙胺、酪胺入脑,肝单胺氧化酶活性胺类分解,门-体分流苯乙胺、酪胺绕过肝脏,2 假性神经递质的形成过程,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Liver failure,酪胺 苯乙胺,酪胺 苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,Liver Failure 肝衰竭,Shunting 门
10、- 体分流, ,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,Liver failure肝衰竭,Shunting 门- 体分流,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,酪胺,苯乙胺,去甲肾上腺素+多巴胺,真性神经递质,3 脑干网状结构与意识,上行激动系统,通过突触间神经递质的信息传递激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于清醒状态。,FNT,竞争取代NNT,生理作用弱,昏睡昏迷,4 假性神经递质（FNT）引起脑病的机制,网状结构上行激动系统功能障碍,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说,【肝性脑病的发病机制】,血浆氨基酸失衡学说 (amino
11、 acid imbalance hypothesis),healthy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 （亮、异亮、缬氨酸） （酪、苯丙、色氨酸） branched aa / aromatic aa3.03.5（BCAA) (AAA),血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis),Liver failure: BCAA / AAA0.61.2,1 血浆氨基酸失衡原因,2 芳香族氨基酸与肝性脑病,同属电中性氨基酸，由同一载体转运通 过血脑屏障入脑。 AAA ， AAA入脑 ,BCAA与AAA特点：,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族脱羧酶,-羟 化
12、酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族脱羧酶,-羟化酶,血脑屏障,苯丙aa,酪aa,苯丙aa羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺羟化酶,【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】,与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说,【肝性脑病的发病机制】,熟悉内容,正常时GABA来源及代谢：,GABA学说,1 肝分解GABA减少，或侧枝循环2 上消化道出血， GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高,严重肝病时脑内GABA增高原因：
13、,GABA学说,GABA学说,GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。,突触后抑制,GABA的毒性作用：,突触后抑制：,囊泡,超极化状态,兴奋性下降,肝性脑病的概念肝性脑病的分类及分期肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素肝性脑病防治的病理生理基础,【讲授内容】,熟悉内容,【肝性脑病的影响因素】,1 氮的负荷增加-最常见原因,见于：,1上消化道出血 2过量蛋白饮食 3输血 4氮质血症 5低钾性或呼吸性碱中毒 6便秘、感染,外源性氮负荷过度,内源性氮负荷过度,【肝性脑病的影响因素】,2 血脑屏障通透性增强,见于：,感染、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒、止痛、镇静、麻醉药实使用、IL-6、TNF-等,3
14、 脑敏感性增高,见于：,用止痛、镇静、麻醉、氯化铵药物时； 感染、缺氧、 电解质紊乱,肝性脑病的概念肝性脑病的分类及分期肝性脑病的发病机制肝性脑病的影响因素肝性脑病防治的病理生理基础,【讲授内容】,了解内容,（一）防止诱因 1 减少氮负荷 2 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血 3 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 4 注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病 5 慎用止痛、镇静、麻醉等药物,【肝性脑病防治的病理生理基础】,（二）针对肝性脑病发病机制的治疗 降低血氨1 口服乳果糖 2 纠正碱中毒 3 应用谷氨酸、精氨酸4 口服新霉素抑菌,【肝性脑病防治的病理生理基础】,口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 左旋多巴,
