1、1,肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy,HE,2,教学目标,掌握肝性脑病的临床表现、治疗要点、常用护理诊断及护理措施 熟悉病因和发病机制，诊断要点 了解实验室及特殊检查,3,严重肝病,代谢紊乱,主要 临床表现,意识障碍 行为失常 和昏迷,中枢神经 系统功能失调,一、概 念,4,相关名称,门体分离性脑病（porto-systemic encephalopathy）亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）,5,肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,严重胆道感染,二、
2、病 因,妊娠期急性脂肪肝,6,三、发病机理,两个主要病理基础,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,7,（一）氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：产氨4g/天氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障 肾脏：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,大部分：尿素 尿素酶 NH3 小部分：蛋白质 细菌 NH3,pH6,pH6,8,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。
3、 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,（一）氨中毒学说,9,清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,二、肝性脑病时血氨增加的原因,（一）氨中毒学说,10,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢 ATP 减少，脑细胞能量供应不足。 生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少则使大脑抑制增加。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,（一）氨中毒学说,11,诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化
4、道出血：肠腔内血液分解产氨增加,（一）氨中毒学说,12,便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。,（一）氨中毒学说,13,（二）假性神经递质学说,兴奋性神经递质 :,去甲肾上腺素 多巴胺、乙酰胆碱 谷氨酸和门冬氨酸,抑制性神经递质 :,5羟色胺 氨基丁酸,相似,14,肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍,次级神经元兴奋,真性神经递质,突触,次级神经元无法正常兴奋,假性神经递质竞争结合受体,突触,Nomal,He
5、patic failure,15,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,（三）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,16,突触后神经元,突触前神经元,兴奋,17,白蛋白合成 减少,游离色氨酸增多,色氨酸 进入脑组织,5HT 5羟吲哚酸,正常：色氨酸与白蛋白结合不进入血脑屏障,（四）色氨酸,肝脏病变时,抑制大脑,18,19,四、 临床表现,一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常,二期（
6、昏迷前期） 定向力和理解力减退 睡眠障碍 肌张力增高，腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特征性改变,三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱,四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒,20,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,21,22,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,23,五、实验室和其他检查,血氨增高,脑电图:可见慢节律的波型甚至三相波,简易智力测验,24,六、 诊断要点,1、严重肝病 和（或）广泛门-体静脉侧支循环 2、精神错乱、昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功能损害或血氨增
7、高 5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变,25,七、治疗要点,1.消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病,2.减少肠内毒物的生成和吸收,饮食 灌肠和导泻 抑制肠道细菌生长,26,1）降氨药：精氨酸 谷氨酸钠（钾）：促进尿素的合成降低血氨,2）纠正氨基酸代谢紊乱的药物：支链氨基酸为主的氨基酸混合液,3）GABA/BZ复合受体拮抗剂,4）人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨,3、促进有毒物质的代谢和清除,七、治疗要点,27,八、主要护理诊断/问题,急性意识障碍 与未经肝脏解毒的有毒代谢产物引起大脑功能紊乱有关,照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,营养失调：低于
8、机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关,28,九、护理措施,一般护理,1、合理饮食,昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食,神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/35d；以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。,不宜用Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。,29,2、加强护理，提供感情支持,九、护理措施,30,病情观察,注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化,消除和避免诱因,保持大便通畅 慎用镇静、麻醉药物 注意保持水和电解质的平衡 预防感染 积极控制上消化道出血 防止输液过多 避免发生低血糖,九
9、、护理措施,31,昏迷病人的护理,用药护理,谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高 谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用 精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等；精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。,九、护理措施,32,乳果糖：轻泻每日排便23次；产气较多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕 吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。 新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月 大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿,九、护理措施,33,照顾者的教育和指导 1、评估照顾者存在的困难和应对能力 2、给照顾者提供各种社会支持,九、护理措施,34,心理护理,健康指导,1.疾病预防知识的指导 2.用药指导 3.家庭指导,九、护理措施,35,灌肠,灌肠液：生理盐水或弱酸性溶液使肠内pH值5.06.0 利于NH3排出,禁用肥皂水灌肠,急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠,导泻,硫酸镁：口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖：3060g/d，分三次口服，小剂量开始调整到每日排便23次，粪便PH56为宜 乳梨醇：疗效与乳果糖相同，3045g/d，分三次服,
