1、2018/10/23,1,2018/10/23,2,术中大出血休克,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。,2018/10/23,3,主讲内容,术前,术中,术后,术前准备,术前评估,术中评估术中处理,经验讨论,2018/10/23,4,术前病人准备,静脉通道的建立更换新的负压吸引瓶术前安置保留尿管，并记录尿量患者
2、的保暖特殊用物的准备,2018/10/23,5,术前病人评估,2006 年美国麻醉医师协会（ASA）公布了“围术期输血和辅助治疗指南” 术前要复查患者的血红蛋白（Hb）及血球压积（Hct）结果以及凝血功能。Hb（Hct）是输血指征的“眼睛”。 在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷可能持续一周。,2018/10/23,6,围术期输血和辅助治疗指南（ASA）,ASA红细胞输血指征 ：Hb 低于 6g/dl 时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血高于10g/dl时则不必输用。至于6g/dl-10g/dl之间者，
3、应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注。,2018/10/23,7,术中大出血洗手工作,积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。,2018/10/23,8,麻醉维持期常出现的状态,无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不
4、足 有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用,2018/10/23,9,麻醉维持的问题术中知晓,术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。 属于全麻并发症？医疗事故？ 麻醉的危险性在肌松药以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。 全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%（美国），中国为0.4%,2018/10/23,10,术中知晓的可怕
5、感觉,医护 议论,无法 呼吸,灵魂 脱窍,疼痛 难忍,钻击 脑部,2018/10/23,11,术中知晓的不良后果,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。,2018/10/23,12,术中大出血巡回工作,评估休克症状,2018/10/23,13,观察临床表现,血流动力学监测,肾功能监测,呼吸功能监测,生化指标的监测,2018/10/23,14,观察临床表现,意识及表情： 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。 皮肤色泽
6、及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。 脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。,2018/10/23,15,血流动力学监测,血压,中心静脉压,不一一对应,Source: Roland Berger & Partners,休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。 以后血压逐渐下降。收缩压 90mmHg，脉压20mmHg，是休克
7、存在的依据。 血压回升，脉压增大，表示休克转好。,中心静脉压正常值为0.491.18kPa（512mmH2O）。中心静脉压1.49kPa（15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa（20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。,2018/10/23,16,肾功能监测 动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。,尿量,提示,尿量大于20ml/h,抗休克时,尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正,尿量少于17ml/h时,提示急性肾功能衰竭,处理紧急情况的备用按钮，与呼叫中心的直接接触,提示,Source: Roland Berger & Par
8、tners,2018/10/23,17,呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。 生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。DIC的检测 实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板100109/L,凝血酶原时间较正常值延长3s,纤维蛋白原1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验(3P试验阳性或优球蛋白溶解时间120min)异常可确诊。,2018/10/23,18,血常规及凝血功能,稀释性减少,多见于、因子缺乏，应 输注新鲜冷冻血浆,高度警惕DIC的发生,1,
9、3,纤维蛋白原（FB）正常，PLT65109L,PLT、FB正常，活性部分 凝血激酶时间（APTT）延长,PLT50109L且持续性下降，FB明显减少， PT、APTT延长,2,2018/10/23,19,微循环灌注的监测,微循环监测指标如下： 体表温度与肛温 正常时二者之间相差约0.5C，休克时增至13C，二者相差值愈大，预后愈差 。 红细胞比容 末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度 。,2018/10/23,20,休克诊断,休克,外部服务供应商的管理,四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀,有发生休克的病因,脉搏快，超过100次min，细或不能触及,
10、意识异常,原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。,尿量小于30ml/h或无尿,Source: Roland Berger & Partners,收缩压小于80mmHg 脉压小于20mmHg,休克,2018/10/23,21,术中治疗,.,静脉输液通道的建立,.,迅速扩充血容量,.,给氧和呼吸支持,.,应用血管活性药物,2018/10/23,22,静脉输液通道的建立,迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。 改善组织灌注，可取平卧
11、位或休克体位（头、躯部抬高20-30，下肢抬高15-20），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,2018/10/23,23,扩容剂的选择？首选胶体液错,休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失血过多的患者适当补充成分血。,2018/10/23,24,迅速扩充血容量首选晶体液这样才对,输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶
12、体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,2018/10/23,25,输液的用量与速度,一般输入估计失血量的2.5-3倍液体 晶体液：胶体液为2.5：1 轻型休克,收缩压在60 mm Hg以上,失血量为血容易20%以下时,一般情况良好,可不输血,而是快速足量地输入平衡液,两路静脉同时开放扩容。成人争取在1h内输入2000ml左右液体,这样才能改善循环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在100滴/min左右,继续输扩容剂,另一路停止扩容,
13、按所加药物的需要控制滴速。,2018/10/23,26,输液的用量与速度,若为重、危型休克,收缩压在60mm Hg以下,失血量为血容量的30%以上,脉搏快且微弱、意识模糊者,首先按中、轻型休克同样的方法进行处理,如无继续大量出血,血压多可回升,脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完全控制出血,再输入相当输液总量的1/31/4成分血(滴速以90滴/min为佳)和其他液体。,2018/10/23,27,输液的用量与速度,如出现特殊情况失血占血容量50%以上患者,则需要一路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以100滴/min的速度输血,以补充循环血量中的有效成分,提高机体对氧的运输能力。若收缩压达到
14、90mmHg以上,脉压30 mmHg脉搏120次/min以下,表浅静脉充盈,尿量50ml/h以上。应立即减少输液速度与用量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。,2018/10/23,28,输液的管理,固定要牢固,经常巡视 穿刺部位,经常观察液体的滴速,2018/10/23,29,输血的管理,尽量在出血被控制的情况下输血 由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝剂用量不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅,千万不能用挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压的血液己经发生了质的变化,特别是红细胞、血小板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不到应有的疗效,而应该立即重新穿刺大血管或作静
15、脉切开等方法进行 由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类药,所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等,故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象,应立即减慢滴速或停止输血,2018/10/23,30,更新输血观念,动物实验表明: 单纯输血可使红细胞恢复到原来水平,但细胞外液仍缺 28%,死亡率80% 输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分补充,死亡率70%. 先输平衡盐液再适当输血则动物存活率达70%,2018/10/23,31,应用血管活性药物,用药的护理应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。,2018/10/23,32,结束语,愿大家工作开心！共创辉惶！,
