1、脊柱侧弯 Scoliosis,北京协和医院骨科 2003年10月8日,教学对象,生产实习学生 进修生 新毕业护士,教学方法,讲解 提问 示教与问示,教学工具,多媒体 模型 X片,教学目标,简述脊柱侧弯的成因和类型 手术与非手术方法 术前护理要点 术后护理要点 出院指导,特发性脊柱侧弯分类,1）婴儿型:4岁以下，半数发生在3岁前，主要在胸椎，多为左侧弯。 2）青少年型:年龄4-10岁，此期畸形发展加重较快，需严密观察。 3）青年型:年龄在11岁-发育成熟之间。,先天性脊柱侧弯常见情况,1）半椎体畸形 2）半椎体及分节障碍 3）双椎弓畸形 4）侧方不对称骨桥 5）蝴蝶椎 6）互补半椎体,三.脊柱侧
2、弯分型（略）,1）King分型2）PUMC分型,四.脊柱侧弯的治疗方法,1）非手术治疗2）手术治疗,非手术治疗原则,1）20以内的特发性脊柱侧弯，先不予治疗,严密观察,如每年加重超过5 ，则行非手术治疗。 2）首诊20-40 的脊柱侧弯应立即行非手术疗法。,非手术治疗方法,1）体表电刺激疗法 2）支具疗法 3）辅助体操疗法,手术治疗,1）前路手术:前路开胸脊柱松解术 2）后路手术:后路矫形内固定术+植骨融合术 3）期前路开胸脊柱松解加后路矫形内固定术,五、术前护理/术前评估,1）身体情况评估 2）心功能评估 3）肺功能评估 4）神经功能评估 5）营养状态评估 6）胃肠准备,7）自体输血 8）手
3、术区皮肤准备 9）术前教育方式和内容 10）术后疼痛的处理,身体情况评估,包括询问病人的医疗史和用药情况，阿司匹林和非激素抗炎药物应在大约术前一周停药，以避免术中出血的并发症。,心功能评估,包括超声心动图、多普乐及其他断性检查。任何有心脏病史的病人术前均需请心内科会诊，Marfan综合征或其他有可能心功能不全疾病的患者，也需请心内科会诊。,肺功能评估,肺功能评估在决定病人是否适合脊柱手术方面有重要的作用。肺活量等于或低于正常值的35%是很可靠的，提示术后可能有并发症。,提高肺活量的方法,1）术前可进行吸气功能锻炼2）教授深呼吸咳嗽,神经功能评估(一),如果病人术前神经或肌肉检查有损害时，要记录
4、在案，以便做术后比较。,神经功能评估(二),为了增强躯干、骨盆肌群的力量和身体的柔韧性，同时使椎旁挛缩的肌肉、韧带及小关节松弛，以便手术时能使畸形达到最大限度的矫正，术前需改善躯干的屈曲活动度。,营养状态评估,适当的营养是伤口愈合和术后康复所必需的，但不鼓励病人术前大量进食。,胃肠准备,术前一日下午4时至4时30分灌肠以减少肠内容物。,自体输血(一),术前自体献血对择期手术的病人是很重要的一项准备。可使病人避免潜在的输血风险反应，减少输入库存血的恐惧。,自体输血(二),应指导自体输血病人抽血前一周口服铁制剂（速立菲 0.1-0.2 g，tid），病人的饮食应富含铁质。病人自体供献血应于术前7-
5、10天完成，以保证手术时有足够的血容量和血细胞比容。,自体输血的条件(一),48小时内无抗生素应用和无感染征象 年龄：美国红十字学会建议病人年龄在12-75岁之间，然而12岁以下能合作的病人亦能够献血。,自体输血的条件(二),体重50kg可献一个单位，不足一个单位按体重成比例抽取。血细胞比容达 34% 。,手术区皮肤准备,术前检查手术区皮肤情况，若有痤疮，可造成伤口感染。因此，痤疮、毛囊炎要及时处理，以免最后取消手术。,术前教育方式和内容,为病人及家属介绍手术方式、术后注意事项、应如何配合手术等。谈话时要尽量避免复杂的语言和医学专业名词。避免不必要的临床信息，以免造成混淆和惊慌。,术后疼痛的处
6、理(一),术后疼痛通常是病人关心的重要问题。向病人说明PCA及疼痛治疗方案。已经证明PCA止痛效果优于以前的肌肉注射止痛方法。,术后疼痛的处理(二),内固定器械作为内固定和稳定的作用可帮助移植骨愈合。自体取骨的特点是有良好的组织相容性，易于形成坚固的骨愈合。并使患者知道在术后早期，供骨区如同手术部位一样会疼痛。患者从心理和生理上对手术有充分了解和准备，将会更有助于患者度过手术期。,六、术后护理,1）体位 2）神经系统评估 3）呼吸评估 4）引流及自体血回输系统的护理,5）腹部评估 6）排便训练与护理 7）疼痛治疗 8）营养 9）康复指导,体 位,1）前路手术：患者取半卧位，床头抬高30，以利于
7、胸腔引流液的流出。 2）后路手术：患者取平卧位，利用重力压迫后路伤口止血。返病室6h后，每2h轴形翻身1次。,神经系统评估(一),评估频率: 术后第一天神经功能检查应每2小时一次 随后的48小时内每4小时一次 然后每班一次直至出院,神经系统评估(二),评估内容:病人主诉肢体沉重感或肢体痛、麻木、刺痛或肢体不能活动，应引起即刻注意。任何一种主诉都要求立即做神经检查，并通知主治医师。,呼吸评估,术后疼痛常使病人难以主动咳嗽或深呼吸，常易出现肺不张和肺炎等并发症。每个班次均应检查肺功能，注意有关征象：如呼吸急促、胸痛、血红蛋白减少、体温升高等。护士应当经常帮助病人进行肺功能锻炼，可在练习前给予止痛药
8、。,引流及自体血回输系统的护理,前路手术:患者返病室时有1根为胸腔闭式引流，观察引流液的波动、性状及量，第1h引流不应超过150ml；后路手术，有1根伤口引流管接一次性负压吸引鼓，观察引流液的性状及量。,引流及自体血回输系统的护理,期前路开胸脊柱松解加后路TSRH矫形术术后有2根引流管:1根为胸腔闭式引流另1根为伤口引流管,引流及自体血回输系统的护理,接自体血回输系统: 术后6-8h内开始回输自体血，12h内若出血多可再次回输。,腹部评估,术后可出现腹部胀气，尤其是前路手术时对肠道的牵拉，全身麻醉或长时间应用麻醉镇痛药后。病人恢复肠鸣音后，方可进食。,排便训练与护理,术后第1日进行膀胱夹闭训练
9、，每2h 1次， 术后第2日即可拔除尿管。 术后应用镇痛药的副作用是会使排气排便障碍。我们教授患者按摩腹部，必要时给予热敷和应用灌肠剂协助排气排便。,疼痛治疗,肌肉和静脉镇痛药:吗啡或哌替啶常在术后48-72小时内应用，间隔4-6小时。PCA应用可较少顾虑用药间隔和止痛效果的问题。肌肉松弛剂联合用药可使效果更满意。借助于持续用药，可早期进行康复训练，使病人恢复更快。,营 养,肠鸣音恢复后可进食流食，再到半流食，最后到普食。为有利于伤口修复，应鼓励病人食用富含优质蛋白质的食物，如：瘦肉、鱼、豆质品等。脊柱融合病人应适当给予钙剂，约 1000-1200mg/d。,七.康复指导(一),期前后路及前路
10、手术的病人，术后3天当疼痛减轻后，嘱患者在床上做适当的四肢活动和深呼吸运动。术后5天，摄片显示内固定正常后，协助患者坐起。,康复指导(二),后路手术的病人，术后7天，摄片显示内固定正常后，协助患者坐起。可先行床边坐位，然后床边站位，待能站稳1-2h后再戴支具或石膏背心离床活动。,康复指导(三),活动视活动范围及活动强度应循序渐进，早期禁忌脊柱弯曲、扭转及提重物等活动或劳动。,出院指导(一),伤口均采用皮内缝合法，因此术后不需拆线，出院指导包括：1) 保持正确姿势2) 半年内减少身体负重3) 加强腹背肌的运动,出院指导(二),4)出院后若发现伤口红肿，有硬结, 疼痛或发热等及时到医院就诊5) 支
11、具保护患者,保持正确姿势,1）站立时抬头挺胸，脊背平直，收缩小腹 2）坐时两脚平蹋地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅面 3）躺时睡硬板床，侧卧位，双膝间夹1软枕。仰卧时双膝下可垫软枕,半年内减少身体负重,拾物品捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲委屈膝部代替弯腰，使物品尽量靠近身体 取高处物品时用矮凳垫高，勿踮脚取拿,加强腹背肌的运动(一),腹部收缩运动:腹部收缩运动时紧缩下腹及臀部肌肉，从1数到5，然后放松恢复原来姿势,加强腹背肌的运动(二),平背运动时:紧缩下腹及臀部，抬高臀部约1-2寸，数1-5，然后放松恢复原来姿势,加强腹背肌的运动(三),单侧抱膝运动时:平躺屈膝紧缩下腹及臀部，双手合抱膝部，数1-5，然后恢复原来姿势,支具保护患者(一),患者出院后戴支具3-6个月，视特殊情况遵医嘱延长或缩短。除沐浴及睡觉外，其它时间均戴支具,支具保护患者(二),患者起床时，身体要先轴线翻身向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床,支具保护患者(三),患者若感觉后背内疼痛，有异物感时要及时就诊，以及早发现有无断棍脱钩现象,Thank you !,
