1、关注健康，以人为本,缺血性脑卒中的二级预防,南京军区杭州疗养院康复一科 汪 春,关注健康，以人为本,一、概述,关注健康，以人为本,概述,关注健康，以人为本,二级预防,动脉粥样硬化,血栓形成趋势,高危人群,概述,关注健康，以人为本,首次脑梗死发病机制的正确评估,动脉硬化血栓形成性梗死,心源性栓塞,腔隙性梗死,其他原因,概述,关注健康，以人为本,首次卒中后治疗措施的正确评估,概述,关注健康，以人为本,症状性颅外颈动脉疾病,颅外脊椎基底动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,先天性瓣膜心脏病,急性心肌梗死伴左室血栓,心肌病,房颤,人工性心脏瓣膜,（二）大动脉粥样硬化的干预,（三）心源性栓塞的抗栓治疗,概述,关注
2、健康，以人为本,概述,概述,关注健康，以人为本,循证医学证据级别,概述,关注健康，以人为本,二、 危险因素的控制,抑郁,关注健康，以人为本,卒中后的血压管理,1、发病24小时后； 2、靶目标不明确，但血压平均降低10/5mmHg，即可降低脑卒中的复发； 3、正常血压值为120/80mmHg (a/B)。 4、强调改变生活方式。 5、总结TIA试验、PATS、HOPE、PROGRESS等一系列试验的荟萃分析结果，认为利尿药或利尿药与ACEI联用可预防脑卒中复发()。 6、 具体药物和靶目标的选择应个体化处理（ IIa/B ）新建议,控制血压可降低脑卒中的复发率a/B,危险因素的控制,关注健康，以
3、人为本,卒中后的血压管理,危险因素的控制,关注健康，以人为本,糖尿病的治疗,危险因素的控制,关注健康，以人为本,糖尿病的治疗,危险因素的控制,关注健康，以人为本,血脂控制,危险因素的控制,关注健康，以人为本,血脂控制,危险因素的控制,关注健康，以人为本,吸烟,吸烟或被动吸烟均可增加心脑血管病的患病风险。 强烈建议既往吸烟的卒中/TIA患者戒烟(/C)。 咨询、尼古丁替代品、口服戒烟药物对戒烟有效(/A) 。 尽量避免被动吸烟(a/C) 。,危险因素的控制,关注健康，以人为本,饮酒,危险因素的控制,关注健康，以人为本,缺少体育运动,危险因素的控制,关注健康，以人为本,代谢综合征,危险因素的控制,
4、关注健康，以人为本,三、大动脉粥样硬化型脑卒中患者介入治疗建议,（一）症状性颅外颈动脉病变 （二）颅外椎基底动脉病变 （三）颅内动脉粥样硬化,关注健康，以人为本,症状性颅外颈动脉病变,1、颈内动脉严重狭窄（70-99 ），且手术合并症的发病率和死亡率估计为6以下，建议颈内动脉内膜剥脱术(CEA)。I/A 2、中度（5069）狭窄，根据患者年龄、性别等具体因素，建议 CEA。I/B 3、狭窄程度50的患者，不建议进行CEA或CAS等颈动脉血管重建术。 4、建议在最近一次缺血发作2周内进行CEA手术，不能拖延。a /B,大动脉粥样硬化的干预,关注健康，以人为本,症状性颅外颈动脉病变,5、CAS与C
5、EA比较，创伤小，痛苦少，恢复快，但持久性未得到证实，用于CEA有高风险的患者。I/B 6、在严重狭窄（70以上）患者，在狭窄处很难手术通过、或风险增加的其他情况下，可以考虑CAS。IIb/B 7、未有证据证明EC/IC旁路手术能使颈动脉闭塞或远端分支狭窄的患者获益。III/A 8、推荐手术联合药物抗血小板治疗。I/B,大动脉粥样硬化的干预,关注健康，以人为本,颅外脊椎基底动脉疾病,大动脉粥样硬化的干预,关注健康，以人为本,颅内动脉粥样硬化,1、颅内动脉狭窄达50%-99%的患者，与华法林相比，更推荐使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d（I/B）。同时建议将患者的血压长期维持140/90m
6、mHg，TC维持200mg/dl（5.2mmol/L）（IIb/B） 2、50%-99%狭窄的卒中或TIA患者，血管成形术和（或）支架置入术的有效性尚不明确（IIb/C）。 3、EC-IC旁路手术疗效远差于药物治疗，也不推荐使用（III/B）。,大动脉粥样硬化的干预,关注健康，以人为本,四、心源性脑栓塞的治疗,关注健康，以人为本,（一）心房颤动,心源性脑栓塞的治疗,关注健康，以人为本,（二）急性心肌梗死伴左室血栓,证实合并左室附壁血栓形成时，应口服抗凝治疗至少3个月，最长为1年（INR目标值2.5;范围2.0-3.0）。I/B 中国：急性心梗并发脑卒中应使用阿斯匹林，推荐剂量为50-325mg
7、/日。 I/A,心源性脑栓塞的治疗,关注健康，以人为本,（三）心肌病,1、窦性心律并存在心脏收缩功能障碍（左室射血分数35%）的患者，华法林的益处尚未明确IIb/B。 2、 华法林（INR2.0-3.0）、 阿司匹林（81毫克Qd）、 氯吡格雷（75毫克Qd）、 阿司匹林（25毫克，Bid） +双嘧达莫（200 mg，Bid）,心源性脑栓塞的治疗,预防缺血性 事件的复发,风湿性二尖瓣瓣膜病患者(有或无房颤)，需华法林长期治疗(INR目标范围2.0-3.0）IIa/C 。为避免出血风险，抗血小板药物不应常规与华法林联用。III/C,非风湿性二尖瓣或先天性主动脉瓣疾病的患者，二尖瓣环钙化的患者，二
8、尖瓣脱垂（MVP）的患者，不伴心房颤动，建议抗血小板治疗。IIb/C,关注健康，以人为本,（四）先天性瓣膜心脏病,（五）人工性心脏瓣膜,机械性人工心脏瓣膜,推荐使用华法林（INR目标为3.0，范围为2.5-3.5）I/B; 如无出血的高风险，除了口服抗凝剂治疗外，加用阿司匹林75mg/d至100mg/d是合理的。IIa/B 生物源性心脏瓣膜的患者，无其它血栓栓塞来源情况下，考虑华法林抗凝治疗（INR2.0-3.0）。IIb/C,关注健康，以人为本,心源性脑栓塞的治疗,关注健康，以人为本,五、非心源性栓塞性卒中抗栓治疗,关注健康，以人为本,六、其他情况的处理,关注健康，以人为本,（一）动脉夹层,
9、其他情况的处理,关注健康，以人为本,（二）卵圆孔未闭,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（三）同型半胱氨酸血症,补充叶酸可降低同型半胱氨酸水平. 但没有任何证据表明，降低同型半胱氨酸水平可防止中风复发。 IIb/B,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（四）遗传性易栓症,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（五）抗心磷脂抗体,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（六）镰状细胞病（SCD）,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（七）颅内静脉窦血栓（CVT）,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（八）-半乳糖苷酶A缺乏病（Fabry病）,又称弥漫性体血管角质瘤或糖鞘脂类沉积症。为遗传性先天性糖鞘
10、磷脂代谢异常病。累及全身多系统。约37%患者有中枢神经系统损害症状，表现为脑卒中(占24%)，痴呆、被动和社会交往活动障碍等(占18%)。 推荐-半乳糖苷酶替代治疗。（新建议）I/B,其他情况的处理,关注健康，以人为本,（九）怀孕,有高血栓形成风险的孕妇，建议：监测活化部分凝血活酶时间、抗凝血因子Xa活性调整普通肝素、低分子肝素剂量 13周使用华法林 怀孕晚期仍用上述肝素直至分娩。IIb/C 无血栓形成高危因素下，孕早期使用普通肝素或低分子肝素治疗，此后使用小剂量阿司匹林治疗。IIb/C,关注健康，以人为本,（十）绝经后激素替代治疗,对于曾患缺血性卒中或TIA的妇女，绝经后激素治疗（雌激素伴有/无孕激素）并不推荐。 III/A,关注健康，以人为本,（十一）抗凝后颅内后出血,停用所有抗凝剂和抗血小板药物至少1-2周。 逆转。I/B 应基于具体的临床情况和抗凝治疗的潜在适应症，决定是否继续抗凝或应用抗血小板药物。 在高风险的血栓形成患者应考虑在急性颅内出血7-10天后再次使用华法林。,鱼精蛋白 逆转肝素 相关颅内 出血（新）,关注健康，以人为本,谢谢,
