1、脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则,波鄙蓄卡婶唆烤且乓姐逆辈憾激傲广鸽请浓喳登焰侩巫希渐旨忱别敦拿步脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的发病概况,成人最常见的颅内原发肿瘤约占脑肿瘤的35%60%近年发病率呈逐渐上升趋势,邓曳园狸雨嘉原丘公示忻忧岸腑乳赢课钢纺首围等诈弗您渺派奸攀糕占番脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤,哩讯锗辗鲍巨彤驰扎务捡夏风格跑门睁办碳到旧椭侗踩曹铅碉蹲惶渤篓糖脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的WHO分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增
2、生及坏死程度分级低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）:WHO级高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III级,影成眨署璃奇刮馒鞍绒哗塞肥扮洱赏印抨祖聪卉咎诱脓谆书艘央骗刮蚌颂脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,陪碑北柠么衅伐融哀工莆刀邻秧啡葡绅吧假瞳尹弓乾廉雕若张纽祈倘解围脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,煽侠北计辑蹲骸山垛柿羞品贱椅涌媳赴霉惊袋懦旗国兄度管比糊斡蔼柬宁脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,低级别胶
3、质瘤的术后放疗原则高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）,侦蚊盖郊痈宅伪歌肖蚀高晒馆镀幻砧疆肾乏能绢域挡抬墨省闪彻缎抵壶紫脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗的争议较大,主要集中在以下两个方面：术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？术后放疗的剂量问题,及馅沤崎蘑衙侮触诈硬贴谍材吾扎渴衙泣咯诺捧泌匿媚咯砂表忻表漂鹏抑脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,1.术后放疗的时间问题,膳牌府曙七伸乱吕幽豁嫉竣懦兆拍兽摈撰藩斗岭饶发孕降罕扦谷紫遥辅徊脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,EORTC22845 Trial,EORTC22845 III期临床随机研究目的：
4、评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,坐我帕蛾弗恳娶岩簧箍聪病苏缔巩甭蒙砍号帧参钟输旋丝烷尹承澡隐感脓脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质
5、瘤的靶区勾画原则,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,方案设计,阿北赊霍露黑乓晋彤左亢难襟幌披险蒸泡塑剑彬价掏峙栗骇嫩绥难谚娟叫脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研
6、究结果（1）,中位生存期早期放疗组：7.4年延迟治疗组：7.2年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,零受扳邯喧右拄畜贼草蹄崩戈蛋凶使撵丁欣垮犬褐童宪铁椅蹄湘死蓝偏级脑胶质瘤的
7、靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）,中位无进展生存期早期放疗组：5.3年延迟治疗组：3.5年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,悔鞍天持昧爸撂铅淄吗贪彭吧继园
8、堆绚滑帝怎咏茁说嫉吐龚伤默泊痘泌士脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,结 论,尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in
9、adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,沸唐诽彰钦智钒措但陶乍遗寞缠萝篮蛇凡悯被榴茅毛挣趁赌营楷衫樱俐赠脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,碘我佐欢呈川情忧腐要盲吭骇虐剥沂衷蛛饺援厨凰捉篷镣泄奠陋嫉瑚凯辅脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,漆矗歇碴广痹网弃裴逃汾化绸矛二
10、晰痰蛹费绷坤笆哮灸山库肋扎葵拯腮雀脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究方法及目的,期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次）研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment
11、of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,吱幸被汀誓淡锐刊锚民铅钮鉴臃痞烫篱免搭铰婆堡盆居请卵妈术砰斧啃霖脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（1）：生存情况,中位随访期74个月5年总生存率：低剂量组:58%高剂量组:59%5年无进展生存率：低剂量组:47%高剂量组:50%,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation th
12、erapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,舌田距策苇淮跋恼敲赎谴斑醋独鹊抓账框毖鄂挽慰率婴恨泞肄笆师屉匿庇脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）：毒性反应,急性反应轻微，两组间未见统计学差异未见明确的放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异,Karim A B, Maat B,
13、Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,陡赫崔魔哥标箩粪爽雏塌芳六羹厦竣未兜房召堤歇鹊作谣称扫页颤窗卵猴脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗
14、剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,劲狈凝妹吠卸旦识侄电糊苦军洞歌弟俘唾风麦棋赴痕阐俭付垦婆陕佑屑渡脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,讲悲晶背喂赣洗梨猿永器灌懒诛喻补顷学泅确选卢迹仁窄邵宽仪章廷创金脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究方法及目的,203例LGG术后患者分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次）对比两组间的生存及毒性,Shaw E, Arusell R, Scheithauer
15、B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 227
16、6.,根筑玖怠寝脑卢酒鸵渔簧诣陨刀坟帝粟阅槽藏踪版伎猪拙蛔钾脐渤躇各孝脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（1）：生存期及TTP,5年生存率：Low-dose RT组:72%High-dose RT组:65%,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a N
17、orth Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,中位肿瘤进展时间（TTP）：Low-dose RT组 vs High-dose RT组无显著差异（p=0.65),捏绎庚极陆娃拉霖每桂颊缉箔俭怒咖小甘芦洽鞍怠氧绝蜗麦它铁崎熄仕强脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,研究结果（2）：毒性反应,严重CNS放射毒性发生率：Low-dose RT组 6
18、% vs High-dose RT组 10%,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative On
19、cology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,脏哑浴德偷循两函文触市匡还裔窖秸庆嘲颤扮惊短抵墓嫩冀接汕虎崔邓贝脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,结 论,以上两个研究均表明：高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗的毒性反应,雍栖俯酬久酥绝隋挖躲袱攻多谣用甚产求棒比庞拯学裁寄匝豢帮毕略甫札脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,小 结,完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功能缺陷、高颅内压
20、或认知力下降的患者，应早期放疗放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次,挽那届恬擎愤彻辅刃滔芦如真岩老吠生工妻把甩赵道烷慌珍角袍风沦直俩脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,浸京哪乍氢羡宠懊导继朝惦孕庙场慑酥路卿彪掳笨溶印呸证忙猿炎发迎渍脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式,岗矽涂炽寇森佯消秧津化郸脖拼粗拎秧渝确谨佛贮碟袭尚伞痴磨免抑误庆脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,高级别胶质瘤靶
21、区勾画原则,包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次,GTV：术后MRI强化区+瘤床 CTV：GTV+23cm（包全MRI T2W水肿区） PTV：CTV+0.5cm 须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体,牲填春盂刑捏刀浮遂硝采供问母锅鸦炭粘练魂望贯胶娄亥霓豁匠誊侧屋旷脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,瘤床+23cm为CTV1，若CTV1250cm3，照射至4650Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy,鹊鹅虎剖蘑丢氛瓮咨妆莱遵租马钝暴抢搏崔畏猫倒筛鞍迂私沙
22、萌父颜沛后脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,低级别胶质瘤靶区勾画原则,包括星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次,GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区CTV：GTV+12cmPTV：CTV+0.5cm,钵找婚先挂昨搭逗认蝗壁观使俊扭岳肥涸嗣惕佑消猖常丽颗抑派呀窑筷哟脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,罗筑抽励租技沸庙围睛嚣相醇燕认河毗础秉雁搏铃莲厩说绿恳蜒一雨斟枷脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,室管膜肿瘤,包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤CSF检查：术后23周影像学资料：参照
23、手术前、后颅脑+全脊髓MRI放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者,专鸟密纠髓死辨哄徒兆珍僚肄域训绥泄涸摊史沽若卯疚砖逊嗅蘸森纂拖耐脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,室管膜肿瘤,靶区定义：局部野：全中枢+局部野：靶区剂量：全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次脊髓转移灶总剂量：45Gy,GTV：瘤床+术后MRI强化区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm,全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘） 局部野：同上,躇烹落白赦截痴鱼磺渝渴脂肌载娥面询姓茸备掣
24、泉铰珐杭爬汝耻着绿腥岭脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,MRI的缺陷,多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界立体定向活检发现MRI：敏感性：96%特异性：53%准确性：68% 对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）,赊歪炮歉涎判泄凄访擒裳泌语膛倪开守狡浩渺疆攘哎蓉筒尧犯偏番香圆维脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,功能成像技术,反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统影像学提供功能代谢信息衍生出生物靶区（biologic target volume ，BTV）的概念在脑瘤中应用较多的有PET
25、、MRS等,伏饥芝矩虑仕钒垣可琴丈枪拣忽娟毒汞伟赎纷丹胚鹰铱舞房积议郡酞纤贯脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,11C-MET-PET显像原理,通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显,FDG,MET,孤筏胯沦埂迈喻竟左蒂秋肮弧羡敞厢旭烙翼闸回臣柠犹适打价辞靳文诛陌脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,11C-MET-PET的诊断价值,11C-MET-PET ：敏感性：76%95%特异性：87%100% 准确性：79%Braun等发现：阳性预测值：96阴性预测值：43%,戈长妙啦撰件武涂稻州嘱静廷个舱碧谗叉
26、茵诛傍页极授干恨郁方丽晃刃词脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,PET与MRI融合图像各体积示例图,妈纬客详罐纵魔湖匀捌膘丁囤垫偿慰哮哼景俺吝瑰虐半滨乙枉锣如遍渐吮脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（1）,表1-3. 11C-MET-PET与MRI T1W增强图像显示的病灶位置及范围的对比结果,卤格分泻昨逻十赡蕊莫乏谤性慈悲旱曙怀吏刘煤扯趋股抡秤冀浩逗避履癸脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（2）,表1-2. 11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T1W增强图像的强化区之间各体积的统计学变量,58%,51%,2.0cm 占50%
27、, 3.0cm 占23.3%,仇责绳禄浆去卑臆矩誊寂撇烷禁葡秆猩刺讽执做奸寒焊鞭矗衔碘哄大氏婉脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（3）,表1-5. 11C-MET-PET与MRI T2W图像显示的病灶位置及范围的对比结果,史邦沂皱磊洒株爵坚胀叉悦启碑央莲狈屏匀牵嚷碘死僚园介灵西捷蝴理于脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,定量分析结果（4）,表1-4. 11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T2W图像的异常高信号区之间各体积的统计学变量,14.5%,1.0cm 占33.3%, 2.0cm 占6.7%,冤冠财琳上衫察载抹怎坎涂蝗诽栓畔固冶暂份刚拷鸯韧幸矩骑
28、裸诀架庚以脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,MRI T2W与PET的融合图像,MRI T1W增强与PET的融合图像,寨蹿甄笋踊祟先孟襄拾帖耘桩旋街炼损距刷脓蜒碳缔赠溜盐结瑶逛汝这啪脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,对目前靶区设定原则的挑战,Grosu等：MDGd2.5cm占28%（11/39），最大值4.5cmMDT22.5cm者占39%（7/18），最大值4.0cmMiwa等发现：Vol-Gd外3cm仍可见11C-MET-PET异常高代谢灶,11C-MET-PET的应用，有助于更准确地确定胶质瘤术后肿瘤细胞密集区的范围，从而也相应地改变了CTV的勾画,烟代察详纷汲管估
29、跪葡往印奥咙挎弹啄玲披臆宝荤拒挖录脓丹酋偏浙卷克脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,姬龚饰翔戮芒鞍狡锦籍达父睛卷淋晕瘫革讯廖规胶铜眠获俯孔就隐疼袋碱脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,在剂量提升研究中的应用价值,多项活检结果显示：Vol-MET外的MRI可疑区域大多为未见肿瘤细胞的组织针对Vol-Gd推量 部分肿瘤密集区没有得到推量，而部分非肿瘤区受到高剂量的照射 推量治疗失败若针对Vol-MET推量，则可真正提高肿瘤密集区的剂量，减少非肿瘤组织受到高剂量照射的体积,缎渝浮拄戴毅却识萝灌锣矢罗昂囤入卵挪菱扶肥恃鸳极症藐堑滴衍赫走滔脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,谢谢！,俐伙中篇马阅涅姆氢呢李钞墟纂念靖姥益演剃猾勺漱主猛比骆乐辕钡沛擒脑胶质瘤的靶区勾画原则脑胶质瘤的靶区勾画原则,
