1、1,案例分析 主讲人：XX,2,学习目的,通过本次学习，调动同学自主学习的积极性。 学会发现问题，解决问题。,3,案例, 姓名：何占元,3床,男,94岁，突发右上腹痛，高烧寒颤，黄疸，B超胆囊增大 入院时间：2011.9.17 查体：一般情况可，神清，精神萎，皮肤巩膜黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音不抗,4,请根据上诉案例，分析患者所得何种疾病？,5,结论,胆管结石,6,依据,9,分类,根据发病的原因 可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；
2、继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 根据结石所在部位 分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，以肝管分叉部位为分界点。,10,病因,胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常 其他 胆道内异物包括虫卵和蛔虫尸体；胆囊内结石进入胆管,11,临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当梗阻继发感染，可有典型的Charot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 1.肝外胆管结石 （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部发射。 （2）寒战、高热：在胆管梗阻后继发感染后引起全身性中毒症状。体温高达39-40度，多成弛张热。 （3）黄疸：系胆管梗阻胆红素逆流入血
3、所致。 （4）消化道症状：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。 2.肝内胆管症状 与肝外胆管结石相似。病情严重时，会出现长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现。部分病人肝大、肝区压痛和叩痛等体征。,12,辅助检查,1.实验室检查 血常规中白细胞和中性粒细胞比例明显增高；血清胆红素升高，转氨酶和碱性磷酸酶升高。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。 2.影像学检查：B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。PTC、ERCP或MRCP等检查可显示梗阻部位、程度、结石大小和数量等。,13,处理原则,以手术治疗为主。原则为取出结石、解除梗阻或狭窄、去除感染灶。术后通常放T管。 1.
4、肝外胆管结石 （1）胆总管切开取石加T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术 2.肝内胆管结石 宜采取以手术为主的综合治疗 （1）手术治疗 1）高位胆管切开取石 2）去除肝内病灶 3）胆肠内引流,14,（2）非手术治疗： 中西医结合治疗，在手术后可配合针灸及服用消炎利胆类中药。 经胆道镜取除残余结石：术后发现胆道残留结石时，可经T管窦道插入纤维胆道镜，用取石钳、网篮等直视下取石。,15,护理诊断/问题,1.疼痛 与结石嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi痉挛有关。 2.体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与
5、长时间发热及摄入不足有关 4。有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻、胆盐沉积至皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关 5.潜在并发症：出血、胆漏及感染等,16,护理措施,1.减轻或控制疼痛 （1）卧床休息。 （2）禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓减疼痛。 （3）对剧烈疼痛的病人，可遵医嘱使用止痛药。 2.降低体温 （1）降温：根据病人情况，给予物理或药物降温。 （2）控制感染：遵医嘱使用抗感染药控制感染。 3.营养支持 （1）对于禁食患者：通过肠外营养补充足够营养。 （2）对于可以自主进食者，指导鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。,17,4.防止皮肤破损 （1）提供相关知识
6、（2）保持皮肤清洁 （3）瘙痒者，给予止痒，禁止抓挠。 （4）注意观察引流管周围皮肤，若有渗出，及时更换敷料，涂氧化锌。 5.并发症的预防和护理 （1）出血 卧床休息 改善和纠正凝血功能 加强观察，如果引流管引流出血性增多，连续3h，每小时引流量超过100ml，颜色鲜红，或出现休克现象，提示腹腔出血。,18,（2）胆漏的预防和护理 1）病情观察：观察有无发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现。或引流管引出呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。 2）T管的护理： 妥善固定引流管 保持引流通畅：定时挤管 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢
7、复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2天颜色呈淡黄色混 浊状，以后逐渐加深、清凉。如果量突然异常，颜色变浅，要及时处理。,19,保持引流管及其周围清洁，严格无菌操作，及时跟换引流袋和接管。 拔管：术后两周行T管造影前先夹管1-2天，造影证实通畅后，引流造影剂一天，再夹管2-3天无异常可拔管。 （3）感染的预防和护理 采取合适体位 加强皮肤护理 加强引流管护理,20,健康教育,1合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。 2指导病人选择低脂、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖；定时进餐可减少胆汁贮存时间过长，形成结石。 3注意T管的保护、观察，有异常告诉医生。 4出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。,21,问题,1.置T管的目的？ 引流胆汁和减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影 2.胆道手术后的病人一般取什么体位？ 半坐或斜坡卧位,22,谢谢支持！,
