1、病例分享,南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科徐礼裕,基本资料,患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天 ”为主诉于 2011年1月21日住我科。 2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理 2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。 确诊腹
2、膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。 入科查体： T 37.3，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/92mmHg 左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急 进展快,干咳、发热、 左下肺湿性啰音,胸部CT示 左下肺蜂窝状改变,淋巴瘤化疗9周期,初步诊断,完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。 行电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物 治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠
3、抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗,诊疗计划,抗感染治疗3天后，患者仍干咳、发热，体温波动于36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松 10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善.,病情变化,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。 2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2011-01-24,2011-01-27,病情持续进展,患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。 入院查血常
4、规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降 G试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5, 0.7（正常值0.03） 巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性,肺部浸润 - 感染性,肺部浸润 - 非感染性,病情阶段分析,肺部浸润 - 感染性,细菌性：BAL 培养结果为溶血葡萄球菌 非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体 病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒（巨细胞病毒IgG 8.00 ，巨细胞病毒IgM8 ） 真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性) 其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、 结核杆菌（BAL结核DNA阴性）,肺间质纤维化进展快
5、，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能,肺部浸润 - 非感染性,自身免疫性疾病肺浸润：入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性,肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌 肺淋巴瘤)病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持,肺血管炎入院查ANCA四项未见异常,综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗2011-01-28给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗2011-01-28斯沃抗阳性菌 需警惕药物性肺纤维化可能继续激素治疗 2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗
6、。,分 析,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差； 肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主 期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均偏低 既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗 查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。,药物性肺间质纤维化,再次病情分析,省内知名专家会诊,会诊意见总结,2011-1-31予甲强龙500mg 2011-2-1予甲强龙240mg， 2011-2-2予甲强龙80mg 2/日， 2011-2-3
7、予甲强龙80mg 2/日， 2011-2-4予甲强龙80mg 1/早，甲强龙40mg 1/晚， 2011-2-5予甲强龙40mg 2/日， 2011-2-6予甲强龙40mg 1/日,复查胸片提示病灶较前有所吸收,患者血氧饱和度有好转趋势,激素冲击+血必净及乌司他丁,血必净,乌司他丁,2011-01-31,2011-02-03,2011-02-01,2011-02-02,2011-02-04,2011-02-10,2011-02-05,2011-02-06,甲强龙240mg冲击,甲强龙500mg冲击,动脉血气分析,血必净抗炎性介质作用,阻断炎症级联反应,TRLs,TNF-a IL-6,阻断,乌司
8、他丁抗炎性介质,乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂 它对胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶及纤溶酶等多种酶有抑制作用 同时具有抑制炎性介质释放、过量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能,顽固性低氧血症,机械通气,联合抗感染,激素冲击,非心源性肺水肿,Picco（肺水动态监测）,BNP阴性,病情再度恶化,PiCCO-股动脉穿刺,ELWI14 经利尿处理后未见好转,PiCCO原理及临床应用 Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点,监测,张波主任详阅我
9、科提供的患者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（甲强龙160mg/日，3天）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降， 于2011-02-16行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及TBLB。 于2011-02-18因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生,病理报告,Davies(1969)首次报道药物性肺疾病 药物诱发的肺病(Druginduced pulmonary disease)亦称药物性肺病，概括为以下l4种病
10、谱及病变。 1支气管哮喘， 2过敏性肺泡炎，3嗜酸细胞性肺浸润 ，4 弥漫性肺间质纤维化(致纤维化肺泡炎) ，5狼疮样综合征(SLE like syndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7 肺水肿 ，8肺动脉高压症，9肺钙化，10低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，11机会性肺部感染 ，12肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，13胸膜炎，14其它。 很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素等，新近不断有一些关于利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会-药物性肺间质纤维化,该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主，有多种
11、可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。 PCT，G试验，GM试验，巨细胞病毒抗体及DNA,EB病毒DNA，支原体抗体及DNA均阴性。 本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。 组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌： CHOP方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,利妥昔单抗注射液 商品名：美罗华MabThera 英文名：Rituximab injection 主要组成成份：本品主要活性成份为重
12、组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯80，氯化钠和注射用水,不良反应 肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,国内外文献回顾 美罗华致肺间质纤维化,国内报道2篇，国外报道17篇，共37个病例,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物 使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能 TBLB取材合理，有较重要的参考价值早期激素冲击治疗可能改善预后疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平,诊治体会,感谢各位专家 指导和帮助,2011-01-14,
13、2011-01-21,院外胸部影像学,确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年,注：R 美罗华、E 依托泊苷、P 泼尼松、H 环磷酰胺,既往诊治一览表,血常规,炎症指标,电子荧光镜,以下为附加内容 不需要的朋友下载后可以编辑删除，谢谢,以下为附加内容,让更多的农民成为新型职业农民,中央农业广播电视学校 刘天金20130507 陕西,农业部部长韩长赋：这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。让更多的农民成为新型职业农民（目标）生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）,一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民,一、为什么要大力培育新型职业
14、农民,（一）深刻背景农村劳动力持续转移,“人走村空”问题愈演愈烈2012年我国农民工数量达到2.6亿，每年新增900-1000万。 四川抽样调查： 26% 举家外出农户 20% 留守农户 转移比例平均60%，高的70-80%,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村青壮年劳动力大量外出，“老人农业”“妇女农业”“小学农业”问题日益凸显陕西抽样调查： 72% “80后”“90后”青壮年劳动力（农民工）55岁 务农农民平均年龄 63% 妇女 83% 初中及以下文化程度,四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。,一、为什么
15、要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼新生代农民工 76% 不愿再回乡务农 85% 从未种过地 （国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）,一、为什么要大力培育新型职业农民,（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”？,党的十八大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。 国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。 中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经
16、营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。 2013年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。 十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。聚焦“谁来种地”“地如何种”,一、为什么要大力培育新型职业农民,（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”是一个问题的两个方面农村劳动力结构性不足：“不是没人种地，而是这地由什么人来种”创新农业生产经营方式：“不是种不过来，而是怎么种得更好”,一、为什么要大力培育新型职业农民,（三）历史使命回答好“谁来种地”“地如何种”
17、的问题，历史性地落在了培育新型职业农民上。 2012年中央一号文件聚焦农业科技，着力解决农业生产力发展问题，明确提出大力培育新型职业农民；2013年中央一号文件突出农业经营体制机制创新，着力完善与现代农业发展相适应的农业生产关系，进一步强调加强农业职业教育和职业培训。,创新农业生产经营方式（现代）家庭经营+合作组织+社会化服务=新型农业经营体系新型职业农民新型生产经营主体新型农业经营体系现代农业,新型职业农民是伴随农村生产力发展和生产关系完善产生的新型生产经营主体，是构建新型农业经营体系的基本细胞，是发展现代农业的基本支撑，是推动城乡发展一体化的基本力量。,一、为什么要大力培育新型职业农民,（
18、四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：一是有利于促进农民从身份向职业的转变，在推动城乡发展一体化中加快剥离“农民”的身份属性，使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子，解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题；,一、为什么要大力培育新型职业农民,（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民： 二是有利于促进农民从传统农业生产向现代农业生产经营的转变，在加大强农惠农富农政策力度中加快发展现代农业，使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化、规模化、集约化、标准化生产经营的现代化路子，解决务农种粮有效益、不吃亏、得实惠的问题；,一、为什么要大力培育新型职业农民,（四）重
19、大意义不失时机地大力培育新型职业农民： 三是有利于促进农民从传统小农生产向社会化大生产的转变，在坚持和完善农村基本经营制度中加快培育新型生产经营主体，使培育起来的新型职业农民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会化服务”新型农业经营体系的组织化路子，解决保供增收长效机制的问题。,培育新型职业农民的过程，就是激活农民自身活力和增强农业农村发展活力的过程，就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程，就是培育“三农”事业发展未来的过程。,农业部部长韩长赋应对农业后继乏人问题的挑战，必须在稳定提高农业比较效益的基础上，大力培育种养大户、家庭农场、专业合作社等各类新型农业经营主体，让更多的农民成为新型职业农
20、民。,世界性课题比如在英国，农场主平均年龄达到59岁。欧盟一直关注农民老龄化和培养青年农民问题，在CAP新一轮改革议案中提出，将2%的直接支付专门用于支持40岁以下的青年农民从事农业。,世界性课题法国经验统筹农村劳动力转留加强农业后继者培养重视农业劳动力教育培训,切实把培育新型职业农民放在三农工作突出位置予以推动落实。农村劳动力向城镇和二三产业转移，是伴随现代化进程的必然趋势。目前我国农业劳动力供求结构已进入总量过剩与结构性、区域性短缺并存新阶段，关键农时缺人手、现代农业缺人才、新农村建设缺人力问题日显普遍，“谁来种地”“地如何种”事关13亿人的饭碗。,各级农业部门要把培育新型职业农民作为一项
21、重要职责和基本任务，积极争取当地政府和有关部门的重视支持，将其放在三农工作的突出位置，坚持“政府主导、农民主体、需求导向、综合配套”的原则，采取更加有力的措施加以推动落实，培养和稳定现代农业生产经营者队伍，壮大新型生产经营主体。,二、什么是新型职业农民,（一）基本表述传统农业向现代农业转型，必然要求传统农民向新型职业农民转变。从我国农村基本经营制度和农业生产经营现状及发展趋势看，新型职业农民是指以农业为职业、具有一定的专业技能、收入主要来自农业的现代农业从业者。,二、什么是新型职业农民,（二）主要类型生产经营型：专业大户、家庭农场主专业技能型：农业工人、农业雇员等社会服务型：农村信息员、农产品经纪人、跨区作业农机手、统防统治植保员、村级动物防疫员等农业社会化服务人员,
