1、1,截瘫性神经原性膀胱的 表现和处理,华中科技大学同济医学院附属同济医院陈 忠,2,脊髓损伤的流行病学,世界各国SCI发病率基本相同3040例/百万人口/年发病率：美国：新发32例/百万人口/年 全国每年新发1万人我国：新发万人 患病率：美国： 906例/百万人口全国约30万我国： ？ 患病率与早期救治水平和后期死亡率有关,3,刘满合.唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与分析. 伤残医学杂志.2001,9(4),50-51,刘满合总结唐山地震25年后截瘫病人死亡原因，在其统计的79例患者中，均为唐山大地震造成的脊髓损伤患者，震后生存10年25年，死亡时最大年龄83岁，最小年龄42岁，平均死亡年
2、龄61.6岁。其中死于明显肾功能不全者39例，占49.37（其中死于震后15年者6例），其余死亡原因有褥疮、泌尿系感染、心血管疾病、自杀、癌症等。,尿毒症是我国SCI病人后期死亡的第一原因,4,膀胱神经生理（一）,下丘脑,阴部感觉运动中枢,桥脑,边缘系统,逼尿肌中枢,交感神经中枢,骶髓,阴部神经,盆神经,腹下神经,膀胱,5,膀胱神经生理（二）,脊髓,腰髓,交感神经链,肠系膜下神经节,腹下神经,膀胱,盆神经,外括约肌,阴部神经,盆腔神经丛,骶髓,(),(),(+),6,脊髓横断性损伤早期,严重脊髓损伤，脊髓损伤部位的上下出现振荡性损害，受损脊髓的兴奋性降低，病变以下感觉及各种反射消失，出现弛缓性
3、瘫痪，进入无反应状态，这一时期称为脊髓休克期 。,7,脊髓休克期尿动力学改变,高顺应性膀胱 尿道压力多呈低平曲线 同步尿道外括约肌肌电图在膀胱排空或充盈期间均无肌电活动 P - Q 图呈低压低流曲线,8,胸5以上脊髓损害,膀胱,副交感神经,小动脉收缩血压升高,交感神经,皮肤,阴部神经,交感神经,心跳慢脉压升高,出汗潮红,颈动脉窦压力感受器,高血压,高血压,动脉弓,损伤平面,9,植物神经反射亢进,膀胱发生反射性收缩，压力升高,骶髓,胸5以下所有的交感神经元 兴奋,小动脉收缩,上行性神经通路,恶性高血压,压力感受器,脑干血管运动中枢兴奋,第十对脑神经,第九、第十对脑神经,心率变慢、出汗、 皮肤潮红
4、、鼻阻,10,胸5以上脊髓损害尿流动力学表现,膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进，膀胱压力升高而不能持久 尿道测压：膀胱颈（交感神经兴奋）和尿道膜部压力均升高 压力-EMG同步检查：呈协同失调表现 影像尿动力学：逼尿肌反射性收缩，膀胱颈关闭，EMG活性增加，尿流率低,11,胸中段脊髓损伤,小动脉,损伤平面,交感神经,小动脉,（轻度血压升高）,T5,T6,s,12,胸腰段脊髓损伤,T10L2,交感神经,阴部神经,S,副交感神经,13,胸腰段脊髓损伤的尿流动力学改变,膀胱测压：顺应性下降；逼尿肌反射亢进，膀胱压力升高而不能持久 尿道测压：膀胱颈及近端尿道压低于正常，膜部尿道压正常或低于正常 压力
5、-EMG同步检查：协同失调 影像尿动力学：逼尿肌收缩时，造影剂进入膀胱颈及近端尿道而在膜部尿道处受阻。,14,骶髓或马尾神经丛损伤,交感神经 反射消失,交感神经,阴部神经,副交感神经,15,骶髓或马尾神经丛损伤的尿流动力学改变,膀胱测压：逼尿肌无反射，低压高顺应性膀胱 尿道测压：膀胱颈及近端尿道压正常或增高，尿道膜部压力低于正常 影像尿动力学：逼尿肌无反射，造影剂于膀胱颈部受阻，尿道内无造影剂，EMG活性消失 骶诱发试验：阴性,16,截瘫性神经原膀胱的治疗,恢复膀胱的正常容量 增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输尿管返流，保护上泌尿道 减少尿失禁 不用导尿管 恢复膀胱的可控制性排尿
6、 减少和避免泌尿系感染和结石等并发症,17,膀胱尿道功能评价,膀胱尿道功能障碍主要部位： 逼尿肌 尿道内括约肌 尿道外括约肌,18,膀胱按压排尿,适应征：只用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全 禁忌症：括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调；膀胱-输尿管返流、男性附件返流、各种疝和痔、有症状的尿路感染以及尿道异常等,19,扳机点排尿,适应征：只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓排尿中枢以上部位脊髓损伤的患者Menon等认为，必须符合下列条件者才能进行这种训练：患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；尿液镜检10WBC/HP；无发热；无持续菌尿出现。 禁忌症：膀胱输尿管返流、结石病及肾功能不全,20,辅助导尿器具治疗,留置导尿及膀胱训练 间歇性导尿( ICP),21,非手术治疗,药物治疗 抗胆碱能药物 、选择性受体阻滞剂 经尿道留置支架外括约肌成形术 圆柱形线网筛状支架、镍钛记忆合金支架等,22,痉挛性膀胱的去神经治疗,药物注射破坏法 型肉毒素 、辣椒辣素 去神经术 膀胱扩张术、膀胱壁肌肉切开术和盆神经破坏、切断术，骶神经（根）切断术及脊髓圆锥切除术,23,膀胱扩大术和膀胱替代成形术,适应征：骶髓以上部位损伤，导致高张力性和低顺应性小容量膀胱。,24,Many Thanks ！,
