1、感染性休克早期目标治疗,兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇,指南、进展、临床实践,肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）,Is a complex condition-often life threatening Affects 750,000 patients in the US Accounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/year Mortality 40-60%,What Is Sepsis,Definition of Sepsis,Infect
2、ion,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,Bone et al Chest 1992,SIRS,Sepsis,The Continuum of Sepsis,Bone et al. Chest 1992;101:1644,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteria Temp 38 C HR 90 RR 20 or PCO2 12 or bands 10%,Septic Shock,The Continuum of Sepsis,Sepsis,SIRS
3、,Severe Sepsis,Septic Shock,Systemic Inflammatory Response to Infection Suspected or confirmed infection 2 or more SIRS criteria,Bone et al. Chest 1992;101:1644; Balk, RA,Sepsis,SIRS w/ presumed or confirmed infection,Severe Sepsis,Sepsis with 1 sign of organ failure:Refractory HypotensionRenalRespi
4、ratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis,SEPTIC SHOCK,16.5%,25.4%,69.1%,PRIMARY SOURCES: Pneumonia Urinary Abdomen or Surgical wound,脓毒症及内毒素血症,全身血管扩张及急性肾功能不全,液体摄入过多,肺水肿、组织缺氧,机械通气,感 染,急性呼吸窘迫综合征,多器官功能障碍,组织间液增多,死亡率8090,白蛋白渗出增多,静水压改变,1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）,推 荐 程 度,与04年SSC指南的几点不同,2004年SSC指南
5、,2008年SSC指南,11个国际组织46位专家；美国胸科协会、澳大利亚暨新西兰危重病协会参加； 参考文献引文135篇； 证据的分级标准（GRADE）为AE；,15个学术组织，55位专家，署名作者23位； 未参加341篇AD,对既往的各种治疗方案的推荐等级都做了或多或少的“拔高”，比如抗生素和血管活性药物的等级，部分有争议的内容，比如活性蛋白C以及激素应用的推荐等级则维持原状，血糖控制推荐等级有所提高。常规放置漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。,SSC2008指南,感染性休克标准初始治疗 （Standard Initial management of septic shock）,A,B
6、,C,D,保证充足氧供,液体治疗,血管活性药和正性肌力药,抗感染治疗及感染源控制,里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）,EGDT,TARGET,EGDT,EGDT,EGDT,Severe Sepsis,When to Begin EGDT,EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； 但死亡率仍很高； EGDT中的许多问题尚不十分清楚； EGDT中的许多环节尚有改进的余地；,Refinements of EGDT,Refinements of EGDT,Assessment of Volume Status,Fl
7、uid Titration to MAP,Vasopressor Titration to MAP,强心+缩血管高剂量多巴胺 任何剂量的去甲肾上腺素 中至高剂量的肾上腺素,容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知； Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg
8、），灌注指标改善，但无其它益处。,Vasopressor Titration to MAP,重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%12% MAP：83mmHg 153mmHg CO：1.98l/min 3.08l/min pH：7.29 7.24 碳酸氢盐：18.0 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。 间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。,Vasopressor Titration to MAP,The Goal
9、: Tissue Perfusion,Company Logo,The Goal: Tissue Perfusion,其它监测组织灌注的方法： 激光多谱勒血流测定（内脏微循环、舌下微循环、皮肤微循环）； 局部二氧化碳张力仪； 正交极性光谱仪（OPS） 静脉-动脉二氧化碳分压差P(v-a)CO2 反映ScvO2达标后全身组织灌注情况的指标 以P(v-a)CO26mmHg作为评价阈值 低于阈值组患者CI、乳酸清除率明显高于P(v-a)CO2 6mmHg 组，而SOFA评分低于P(v-a)CO26mmHg组,The Goal: Tissue Perfusion,考虑氧输送问题： 氧输送=COCaO2
10、（HbSaO21.34） 阈值：HCT=30%？Hb=？ 以SvO2为阈值可行吗？ 除外血红蛋白因素，容量状态正常，血压达标时仍存在组织灌注障碍考虑使用正性肌力药物 重视超声的作用,Red Blood Cell Transfusion & Inotrope Therapy,Other Issues,应用糖皮质激素的争议用与不用，什么时候用，用什么？ 目前观点 无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素 对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则不推荐使用激素 充分液体复苏和血管加压药治疗后仍存在低血压者，可给予糖皮质激素 大剂量皮质激素对严重脓毒症患者或脓毒性休克患者是无效或有害 其它疾病需要糖皮质激素治
11、疗时，脓毒症不作为应用激素的禁忌证。,Other Issues,目前观点 药物选择： 氢化可的松 药物剂量： 严重脓毒症或感染性休克者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量。 停药时机： 患者不再需要血管加压药时，建议停用糖皮质激素。,Other Issues,重组人类活化蛋白C（rhAPC） 应用指征： 脓毒症致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险APACHE20或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗，有助于降低死亡率。 严重脓毒症、低死亡危险（APACHE20或单个器官衰竭）的成年患者，不推荐rhAPC治疗。 目前国内尚缺乏重组人类活化蛋白C（rhA
12、PC）的临床应用经验。,Other Issues,Endothelial Activation of Coagulation and the Protein C Pathway,肝素的应用 应用肝素的病理生理基础： 严重脓毒症和感染性休克早期，凝血功能紊乱表现为高凝状态，其病理生理基础是内皮细胞损伤所导致的凝血激活和凝血因子消耗，在积极液体复苏和保护器官功能的同时，可尽早使小剂量肝素有助于阻断凝血紊乱的早期病理过程。 肝素的用法： 50100mg/24h，持续泵入 根据凝血功能测定和D-二聚体测定调整,Other Issues,病 历,阿依提拉，女，21岁，维吾尔族。 因“脐周阵发性疼痛、腹胀
13、、恶心、呕吐”来我院急诊。 2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。 既往痛经史。,入院时 Temp. 37oC RR 40/min HR 130 beats per minute BP 70/40mmHg SpO2 95%,病 历,血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出 血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L，PLT 415109/L，N% 86.3% 肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L 肝功能：谷丙48U/L ，谷草：49u/L 离子：钾 6.7mmol/
14、L 乳酸：？,病 历,妇科B超：盆腔积液 腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 腹部平片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？,病 历,病 历,脓毒症 脓毒性休克,急诊诊断,5%NaHCO3静滴（100ml） 初始补液（1000ml晶体） 抗感染（哌拉西林舒巴坦钠） 转入ICU,病 历,急诊初始治疗,病 历,转入ICU Temp. 37.6 RR 21/min HR 147 beats per minute BP 101/49mmHg OU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3-
15、6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L,普外科会诊妇产科会诊,病 历,病 历,病 历,转入诊断？,病史 全身炎症反应 危险因素 感染因素,病 历,诊断分析？,脓毒性休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍,转入诊断？,病 历,1.液体复苏 （恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡） 2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内 3.纠正凝血（输血浆） 4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能） 5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前,转入治疗,病 历,液体复苏输入液量 7855ml晶体液 3600ml胶体液 1000ml血浆 400ml浓缩红细胞 400ml排出液量 3745ml,病 历,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,抗感染碳氢霉烯（抗阴性菌）头孢硫脒（抗阳性菌）,病 历,体温变化表,加强脏器功能保护乌司他丁黄芪血浆,病 历,03-07-2010,03-07-2010,03-08-2010,感染源？,病 历,粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP 血培养、便培养：（-）,病 历 1,感染源？,盆腔感染？！,尿量增多，一般情况好转 体温、生化检查逐步好转 转科,病 历,治疗效果,Thanks for attention!,
