1、风湿性心脏瓣膜病,顺德职业技术学院医学系石姝梅,患者，女，26岁，因“四肢大关节游走性疼痛4年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周”于06-3-15-17:15pm入院。患者四年前曾有过四肢大关节疼痛。今年2月底因受凉后咽痛，继之出现心悸、气促，心前区不适，并伴有全身乏力、纳差。在我院门诊诊为“风心病”，经治后(具体不详)疗效不明显。一周前上述症状加重，夜间阵发性呼吸困难，并双下肢浮肿，为进一步求治来院。 PE：T:37oC, P104次/min, R29次/min， Bp:90/60mmHg 。半卧位，口唇轻度紫绀。,病例摘要,咽充血(+)。双颈静脉充盈。双肺呼吸音粗， 双肺底可闻及少量细湿罗音
2、。心前区可见弥散性搏动。心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线外1cm处，有轻度抬举感。心浊音界叩诊呈梨形。HR104次/分，律齐，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，强度/6级，局限于心尖部。肝大，剑下2cm,右肋下3cm,质中无压痛，肝颈静脉回流征(+)。双踝关节红、肿、热，双踝关节以下凹陷性水肿。辅检：06.3.14化验：WBC11.2109/L, NC81%, Hb95g/L； 抗“O”：1：1000。,问题： 1.该病人患何种疾病？ 2.说出其典型临床症状与体征。 3.该病人的护理措施？,课前 预习,教学目标,掌握临床常见的风湿性心脏瓣膜病(简称风心病)包括风心病二狭、二闭、主狭、主闭的典型临床表
3、现特点及并发症。 熟悉风心病的诊断要点与治疗。 掌握风心病患者的护理措施。,概念,风心病是指链球菌感染侵犯相应瓣膜而导致受累瓣膜狭窄或关闭不全性病变的疾病。,症状 体征 二狭 肺淤血表现 1.二尖瓣面容2.心尖区 (MS)(气促、咯血、咳痰) S1亢和开瓣音，隆隆样DM3. 肺AO 高压和右室扩大征 二闭 1.CO减少致组织 1.心尖左下移位 2. (MI) 氧供不足表现 左室扩大征(心区吹2.肺淤血症出现晚 风样SM,向左腋下和左肩下传导) 主狭 三联征(呼吸 1.S2逆分裂，主AO听诊区 (AS)困难、心绞痛、晕厥) 喷射样SM,向颈部和心 尖区传导；伴钙化者杂音呈乐音样 主闭 早期为CO
4、增多的 1.周围血管征 2.主AO 听 (AI)的不适，晚期左心衰表现 诊区哈气样DM,风心病患者常见并发症 充血性心力衰竭 心律失常(房颤和室性心律失常) 血栓栓塞 肺部感染 感染性心内膜炎 猝死,二狭最易发生肺部感染 二狭和二闭易发生体循环栓塞，尤以二狭多见！ 感染性心内膜炎常见于二闭和主闭 主狭要警惕猝死的发生！,辅助检查,ECG USG X-Ray(心脏三位片),左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,左房,超声检查,钙化的 二尖瓣叶,彩超,心室舒张期自 左房流向左室 的血流面积减少,风心病二闭的X-Ray表现,风心病主闭的X-Ray表现,左室增大,左室增大(
5、靴形心),诊断要点,病因诊断 病理生理诊断：二狭？二闭？主狭窄？主闭？是否合并心律失常等 病理解剖诊断：依据杂音、各房、室腔增大的特点1.二狭：左房、右室大(梨形心)2.二闭:左室大3.主狭:左室肥厚4.主闭:左室大(靴形心) 心功能诊断：心功能分级 超声心动图具有特异的诊断价值!,风心病患者的治疗 内科治疗： 原则：防治风湿活动，改善心功能，防治并发症 介入治疗 外科换瓣手术,防治风湿活动 预防时长期使用苄星青霉素 120万u im, q4w；治疗：风湿活动期选用PG类头孢菌素类，加大剂量，并改用静脉滴注，足够疗程直至抗“O”阴性,抗心衰治疗,休息 氧疗(中流量氧疗) 利尿、扩血管、强心治疗
6、 抗心律失常 抗凝药物,20,防治并发症的处理,有感染因素者，积极抗感染治疗 房颤时防治血栓栓塞的治疗a. 控制房颤患者的心室率, 根据病情使用心脏复律或转律后维持窦性节律的药物b. 根据患者年龄因素及病情选用抗血小板聚集和/或抗凝药物,20,20,各种人工心脏瓣膜,带支架生物瓣,常用护理诊断、依据及护理措施,1体温过高 与风湿活动或合并感染有关 （1）病情观察 每4h测体温一次，注意热型，观察有无风湿活动的表现(2)饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，补充足够水份；卧床休息，限制活动量，实验室检查正常后再逐渐增加活动,(3)用药及降温护理 遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，观察其
7、疗效和副作用，阿司匹林可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血等副作用；体温超过38.5oC时给物理降温，半小时后测量体温并记录降温效果。 (4)口腔与皮肤护理：鼓励病人多嗽口，积极防治口腔溃疡；观察皮肤颜色与出汗情况，出汗后及时更换衣服，注意保暖。,2潜在并发症 心力衰竭,(1)观察有无心力衰竭征象 (2)避免诱因 (3)心力衰竭的护理,气体交换受损时： 体位:高枕半卧位 稳定情绪、休息 低盐饮食 给氧原则:1)慢性者低至中流量吸氧(14L/min)；2)急性者高流量吸氧(46L/min)并20%30% 酒精湿化 洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境 级护理-生命体征与病情观察 维持体液平衡，记录2
8、4h液体出入量(液体入量1500mL),控制输液速度(30滴/min) 若出现肺部感染，采取以下保持呼吸道通畅的措施1)协助病人翻身、拍背2)指导病人深呼吸和有效咳嗽 3)湿化和雾化疗法： 痰溶解剂和/或抗生素和/或平喘药加 入湿化剂(蒸馏水或0.9%NS或0.45%NS)4)遵医嘱使用祛痰药物并作好用药护理,抗心衰药物用药护理利尿剂：病情观察与血生化监测,防治低钾！、高糖、高尿酸血症等血管扩张剂：观察好血压和周围循环状况洋地黄（1）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医
9、生，必要时监测血清地高辛浓度,洋地黄 （2）密切观察察毒性反应：长期使用可能出现的心脏反应:室早、AVB、房速等!) （3）协助处理：停用洋地黄和排钾利尿剂：补充钾盐：纠正洋地黄中毒所致心律失常 (快速性心律失常用苯妥因钠;缓慢性心律失常者用Artopic)特异性地高辛抗体解毒,活动无耐力时1)告知病人/家属适当活动的重要性，与其共同制定活动计划，并督促病人执行。如：根据病情，每日下床活动2次，每次活动20-30min2)根据心功能分级制定活动计划心功能级：绝对卧床休息，被动活动肢体；心功能级：可行床边活动；心功能级：幅度较大的四肢运动为主， 中间可穿插步行；心功能级：避免重体力劳动和剧烈运动
10、3)急性风湿活动、出现风心病并发症者需要卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。,3潜在并发症 栓塞 (1)评估栓塞的危险因素 阅读超声心动图报告有无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异常(尤其是心房颤动） (2)遵医嘱用药 抗心律失常、抗血小板聚集药物 (3)休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对卧床-防血栓脱落造成栓塞，病情允许时，鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动 (4)栓塞的观察与处理 密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救,其他护理诊断,4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 5.疼痛： 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液灌注量减少有关
11、 6.家庭应对无效：与病人家属长期照顾导致体力、精神、经济上负担过重有关 7.焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。 8.潜在并发症 心房颤动、亚急性感染性心内膜炎、猝死等,保 健 指 导,1.告诉病因和病程进展特点，做好长期与疾病斗争以控制病情进展的思想准备有手术适应证者劝病人尽早择期手术，以免失去最佳时机 2.改善居住环境，室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足，防止风湿活动 3.协调好休息与活动，适当锻炼，避免重体力劳动和剧烈运动,加强营养， 避免与上呼吸道感染的病人接触。发生感染，立即用药,4.在拔牙、内镜检查、等手术前，告诉医师自己有风心病史，预防性使用抗生素。扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后24个月手术摘除扁桃体 5.育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下控制好妊娠与分娩时机。较重不能妊娠与分娩者，做好思想工作 6.坚持按医嘱服药，定期门诊复查，防止病情进展,预 后,各种风湿性心脏瓣膜病病程长短不一，有的可长期处于代偿期而无明显症状，有的则病情进展迅速 最常见的死亡原因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人的生活质量和存活率,课堂小结与课后作业,作业：请分析病历摘要，回答所提出的问题,2,下次课相关知识链接： 请复习: 1. 生理学：心脏传导系统的组成及心肌的电生理特性 2.健康评估：常见心律失常的心电图诊断 3.药理学：抗心律失常药物(分类、药理作用、不良反应,
