1、应激性溃疡的预防和治疗 PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,应激性溃疡的定义,严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡及合并出血等,应激性溃疡的同义词,急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML） 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症 上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,应激性溃疡分型,应激性溃疡创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、
2、机械通气 Curling溃疡大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等Cushing溃疡颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,应激性溃疡的发病机制,应 激 因 素,胃粘膜损伤因素作用增强,胃黏膜防御因素减弱,神 经 内 分 泌,应激性溃疡的发病机制 胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障：GMBF 粘液屏障功能异常 黏膜屏障障碍粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常 上皮屏障功能异常PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性胃肠激素：SS、EGF,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增
3、强,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用: 氧自由基等 食管下段括约肌功能障碍,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%) 术中 3.30.4 63.020.1 术前 2.10.7* 98.318.4* 术后 0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,肝脏与应激性溃疡,肝脏部分切除术 断流与分流术 肝脏移植 肝硬化,应激性溃疡的内镜及病理特点,部 位：胃体部最多形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡边界清楚,周围水肿不明显溃疡基底部及边缘无明显纤维化,应激性溃疡临床
4、特点,病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内 主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关无明显前驱症状出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔,应激性溃疡的预防与治疗,一般处理：积极处理原发疾病及其并发症胃肠道的监护早期进食 药物：黏膜保护剂抗酸剂抑酸剂改善微循环 内镜下止血,加强胃肠道监护,胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸改善粘液屏障促进上皮修复,粘膜保护剂,硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ） 前列腺素：米索前列醇（Misoprostol
5、 200 Po q 6 h ） 其它,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌仑西平,不同抑酸制的作用机理,壁 细 胞,奥美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼沙替丁（Nizatidine）,Proton Pump Inhibitor,Omeperazole Lansoperazole Pantoperazole Rebeperazole Nexium Losec injection Losec MUPS(multiple unit pellet system),
6、对抗酸剂的要求,pH4 pH6 无明显不良反应,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸剂使胃内pH6 在治疗上消化道出血时的作用,恢复血小板聚集功能 使凝血反应正常进行 使胃蛋白酶失活 巩固内镜治疗的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,洛赛克预防脑血管疾病 并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%)治
7、疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2 王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30* 西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组,内镜下止血,喷洒止血药去甲肾上腺素孟式溶液凝血酶医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂 注射药物酒精立止血肾上腺素 高频电凝、微波等,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,Summary,Who WHEN HOW WHAT,谢 谢,
