1、尘肺病的防治,尘肺之痛,新疆煤矿工人集体洗肺 有人洗出48瓶黑水，令人发指。,10月26日在新疆自治区职业病医院病房中矿工华秧兴（左）和龙怀文（右）在谈论肺灌洗出的黑水。,触目惊心的尘肺,粉尘浓度严重超标 口罩是唯一防护用品,在甘肃省武威市古浪县2009年职业病筛查中的124名农民工被确诊患有尘肺病。目前病情最为严重的马江山，由于尘肺病引起的肺部感染和肺气肿，36岁的马江山生活已经不能自理，每天只能保持坐或跪的姿势。目前古浪县的120多名尘肺病患者中，已经有三人去世，此外还有将近三分之一的人病情严重，他们多已失去劳动能力，有些人甚至面临生命危险。马鬃山金矿位于距古浪县一千公里之外的酒泉市肃北县
2、马鬃山镇，从1984至2006年一直由和镇里签了承包合同的私人老板自行招用农民工开采。按照行业规定，金矿开采必须使用“湿式凿岩”的方法，不允许进行干式作业，但是，他们在马鬃山金矿工作期间，矿上一直使用所谓的干打方式采矿，他们每天都要在粉尘飞扬的环境中长时间工作。在这样的环境中没有蓝天。金矿老板给他们配备的唯一防护设备就是口罩，而且还得自己掏钱买，许多人为了省钱，几个月舍不得换一个，呛得厉害时就垫点卫生纸。,尘肺病到底乃何方神圣？ 尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性粉尘(灰尘)，并在肺内滞留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。患者感到胸闷、气短、咳痰，引起胸痛、呼吸困难、咯血，极易合并
3、呼吸道感染及肺结核，导致肺气肿、肺心病，而丧失劳动能力，最后可能发展为呼吸衰竭而死。尘肺病每年占全国职业病的比重居高不下，令人发省。,法定职业病中的尘肺名单：1.矽肺 2.煤工尘肺 3.石墨尘肺 4.碳黑尘肺 5.石棉肺 6.滑石尘肺 7.水泥尘肺 8.云母尘肺 9.陶工尘肺 10.铝尘肺 11.电焊工尘肺 12.铸工尘肺 13.根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺,尘 肺 （Pneumoconiosis),一、生产性粉尘,粉尘 是指以气溶胶状态或以烟雾状态存在的，能较长时间飘浮于空气的固体微粒。1、生产性粉尘的产生 固体物质的机械加工。 固体物质的不完全燃烧或爆破。 物质加
4、热时产生的蒸汽在空气中凝结或炭氢化形成固体微粒。,粉尘的存在方式,2、生产性粉尘的行业来源,矿山开采业 机械加工业 冶炼业 建筑材料 纺织工业 筑路业 水电业 食品行业,3、生产性粉尘的分类, 无机粉尘 矽尘 矽酸盐尘 含碳粉尘 金属粉尘 人工无机粉尘 有机粉尘植物性粉尘动物性粉尘微生物粉尘人工有机粉尘 混合性粉尘 二种或二种以上粉尘混合在一起，如煤矽尘等。,4、生产性粉尘的致病作用,非特异性炎症反应 尘性慢性支气管炎 皮肤、粘膜、上呼吸道的刺激作用 特异性炎症反应 粉尘带细菌、真菌，引起肺真菌病 致纤维化作用 致各种尘肺病 致癌作用 石棉、放射性粉尘、镍、铬酸盐 致敏作用 木尘、谷物粉尘、动
5、物蛋白致哮喘 中毒作用 铅、锰、砷粉尘可致中毒,5、影响尘肺病发病的因素1.1是粉尘的性质。游离二氧化硅具有极强的细胞毒性和致纤维化作用，粉尘中游离二氧化硅含量的多少与该粉尘致纤维化得程度密切相关，游离二氧化硅越高，致肺纤维化的作用就越强、进展越快，病变最严重。,1.2是粉尘颗粒的大小和比重。一般说，颗粒直径较大的粉尘往往通过粘液分泌或气管粘膜上皮细胞纤毛运动随痰排出，只有直径小于7微米的呼吸性粉尘才有可能进入肺泡，并引起肺间质的广泛纤维化。 1.3是接触时间的长短和接触量。接触时间越长，作业场所粉尘的浓度越高，危害也就越大。,1.4个体因素,慢性呼吸系统疾病吸烟未成年人妇女特异体质者易发生哮
6、喘、过敏性肺炎个体暴露时间长短个人防护用品,6、可能发生尘肺病的主要工种,各种矿山作业中的掘进工、风钻工、爆破工、支柱工、矿石搬运工等； 耐火材料工业、石粉、玻璃、陶瓷、石棉等生产中的粉碎工、配料工、搬运工、包装工等； 机械制造工业中的准备工铸件的清砂工、喷砂工等，修建水利工程和开山筑路工人； 宝石加工工业工人、集装箱电焊工人等。,7、尘肺发病机制及病理 1.1发病机制 尘粒的机械刺激学说 化学中毒学说 免疫学说1.2尘肺病理 尘肺结节形成 肺间质纤维化 进行性大块纤维化（PMF）,8、尘肺病人的临床表现咳嗽：早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的迸展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人多合并肺
7、部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。 咳痰：咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状。常不易咳出.,胸痛：尘肺病人常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。 呼吸困难：随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。 咯血：较为少见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起粘膜血管损伤，痰申带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶
8、解破裂损及血管而使血量增多。 其它 除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能减退。,9、尘肺并发症,1、呼吸系统感染 主要是肺内感染，这是尘肺病人常见的并发症。 2、自发性气胸 较少见。为肺组织和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜形成气胸，分闭合性气胸、张力性气胸、交通性气胸三种。 3、肺结核 粉尘作业工人，特别是矽尘作业工人，比一般人群易患肺结核。,4、肺癌及胸膜间皮瘤 主要见于石棉作业工人及石棉肺患者。 5、慢性肺源性心脏病 见于部分晚期病人，这是因为慢性支气管炎使气道狭窄，通气阻力增加，产生阻塞性肺气种，肺动脉压升高，而致慢性肺心病。 6、呼吸衰竭 上呼吸道及肺部感染、气胸等
9、诱因是导致发生失代偿性呼吸衰竭的主要原因，滥用镇静及安眠类药物也是导致尘肺人呼吸哀竭的原因之一。,尘肺肺结核并发率,10、尘肺的诊断,诊断依据 粉尘接触史 技术质量合格的X线射线后前位胸片 动态资料 尘肺流行病学资料 临床表现（实验室检查）,尘肺X线诊断指标,圆形小阴影 p直径最大不超过1.5mm q直径大于1.5mm，不超过3mm r直径大于3mm，不超过10mm 不规则形小阴影 s宽度最大不超1.5mm t宽度大于1.5mm，不超过3mm n宽度大于3mm，不超过10mm 大阴影 指长径或宽度超过10mm的阴影。 胸膜改变 胸膜斑,尘肺小阴影的密集度 四大级 12小级 见标准片四大级： 0
10、级：无小阴影或甚少，不足级的下限 1级：有一定量的小阴影 2级：有多量的小阴影 3级：有很多量的小阴影,12小级 0级：0/- 0/0 0/1 1级：1/0 1/1 1/2 2级：2/1 2/2 2/3 3级：3/2 3/3 3/+ 小阴影形态学表示 同一种小阴影表示 q/q t/t 同种小阴影表示 q/p s/t 总体密集度 以最高肺区的密集度作为总密集度，以四大级表示。,尘肺胸片表现分期 无尘肺（0） 0：X射线胸片无尘肺表现 0+：胸片表现尚不够诊断为期者 一期尘肺（） ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达2个肺区。 +：总体密集度1级，分布超过4个肺区或总密集度2级，分布达4个肺
11、区。 二期尘肺（） ：总密度2级，分布超过4个肺区；或总密度3级，分布达4个肺区。 +：总密度3级，分布超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，不够。 三期尘肺（） ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。 +：单个大阴影的面积或多个大阴影面积总和超过右上肺区者。,胸片 X-线,正常,肿瘤,正常肺组织,石英所致支气管肿瘤,11、尘肺的治疗,1、目前尚无有效的治疗方法 2、诊断尘肺后脱离粉尘作业延缓病变进展。 3、对症治疗 4、药物治疗 磷酸哌喹 汉防己甲素 柠檬酸铝 矽肺宁 千斤藤素,1.抗肺纤维化的药物治疗：防止粉尘在肺内沉积，增加肺的廓清功能，如克矽平；降低粉尘对细胞的
12、毒性；保护肺泡巨噬细胞，防止生物膜破坏；抑制成纤维细胞形成胶原；抑制免疫反应；分解已形成矽性病灶中的胶原蛋白、多糖及脂蛋白；抑制白细胞对肺组织的损伤和纤维化；各种调节因子的抑制剂等。 2.合并症的综合治疗：尘肺是慢性进行性职业病。在较长的病程中常合并其他疾病，不仅使尘肺病人的病情恶化，造成病人痛苦，直接影响预后，而且还是尘肺病人的主要死因。肺结核、呼吸功能不全和非特异性肺部感染是尘肺的三大合并症，也是常见的死亡原因。因此合并症的治疗是当前国内外尘肺治疗的主要方法，对减轻病人痛苦，延长寿命，提高生活质量具有非常重要的现实临床意义。,3.基因治疗：随着对肺纤维化发病机制了解的增多，目前正在进行如何
13、将目的基因安全、有效地转入靶细胞，并在一定时期抑制细胞因子产生的实验研究。有些致纤维化因子，如TNFa和TGFB增高的峰时时相较短，证明反义TNFa、TGBB的高表达的可行性。 4.肺移植：近年来免疫抑制剂的研究进展为器官移植创造了条件，但由于移植技术存在难度且费用高，供体来源困难等，限制了其临床应用。,5.大容量肺灌洗：大容量肺灌洗术不但能清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子等，而且还可改善症状，改善肺功能。术后患者胸闷、胸痛、气短好转或消失，体力明显增加；感冒、上呼吸道感染次数减少；肺功能在小气道阻力、弥散功能方面有明显改善；78年随访表明，X线胸片对照观察说明肺灌洗组病情进展
14、明显减缓；大容量肺灌洗对于保护尘肺患者的肺功能，维护其劳动能力、提高生活质量具有较好的效果，确有延缓尘肺病变升级的作用。适用于：煤工尘肺、矽肺、水泥尘肺、电焊工尘肺等各种无机尘肺。洗肺手术的安全性：目前全国30余家医疗单位已完成大容量肺灌洗治疗8500余例，尚未见有死亡病例或者医疗事故报道，临床效果肯定且安全。术中、术后可能发生一过性低氧血症，通气肺漏水等并发症，发生率在3%以内。随着大容量肺灌洗技术的熟练和完善，特别是应用纤支镜检查气管导管对位情况，使其就位准确性得到保障，并且最大限度地减少灌洗后肺内液体残留量，目前上述并发症已很少发生。,二、生产性粉尘的控制和尘肺预防,法律措施：立法和执法
15、 1956年防止厂、矿企业中的矽趁危害的决定 1978年中华人民共和国尘肺防治条例 2002年职业病防治法,职业接触限值工作场所有害因素职业接触限值（GBZ2-2002）总尘 呼尘矽尘 10%50%游离SiO2 1 0.750% 80%游离SiO2 0.7 0.3 80% 游离SiO2 0.5 0.2煤尘 4 2.5水泥尘 4 1.5石棉尘 0.8,尘肺三级预防制度： 一级预防：首要是综合防尘，贯彻执行粉尘卫生标准，加强个体防护，开展教育 二级预防：主要的早期发现，及早脱尘。 三级预防：对患病者的预防，积极治疗控制病情发展,38,革：对生产工艺进行技术革新； 水：采用湿式作业； 密：密闭尘源；
16、 风：通风除尘； 护：搞好个人防护； 管：对防尘设备维护管理，建立防尘规章制度 教：加强宣传教育，让操作人员自觉地遵守各项有关预防尘肺的制度 查：定期测尘和健康检查及评比。,预防尘肺八字措施：,39,健全防尘机构，制定防尘工作计划，建立各种规章制度，切实贯彻防尘措施； 建立矿井各作业点粉尘监测制度，完善统计资料，实现对劳动条件和防尘技术措施效果作出评价； 有计划的对工人进行定期体检，了解尘肺病发病情况，为进一步作好防治工作提供科学依据。,1、组织措施（领导重视）,2、技术措施（综合防尘）,3、卫生保健措施（福利措施）,有下列疾病不宜从事接触粉尘的工作：,(1) 活动性肺结核病； (2) 慢性阻
17、塞性肺病； (3) 慢性间质性肺病； (4) 伴肺功能损害的疾病。,三我国开展尘肺致残程度鉴定概况,我国从60年代开始就提出对尘肺患者应进行劳动能力鉴定。1963年7月卫生部修订公布了矽尘作业工人医疗预防措施实施办法，其中就如何进行劳动能力鉴定的问题提出了基本原则和要求。1982年12月卫生部修订“尘肺患者劳动能力鉴定和安置”办法,1992年3月由劳动部、卫生部和中华全国总工会联合颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）文件。1996年修订后于3月14日由国家技术监督局发布。1996年10月1日正式实施的GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定的国家标准。该标准根据器官损伤
18、、功能障碍、医疗依赖及护理依赖四方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类、划分为三等十个级470个条目。,1、鉴定的主要依据, 尘肺期别肺功能损害程度呼吸困难分级血气分析 肺功能测定项目：FVC、FEV1、MVV、FEV1/FVC。,2、尘肺致残程度分级,致残分1-10级，1级最重致残，10级最轻致残。 七级残：期，肺功能正常。 六级残：期伴肺功能轻度损伤。 四级残：期；期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。 三级残：期；尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；、期合并活动肺Tb。 二级残：、期伴肺功能重度损伤或呼吸困难4级，或PaO2 4.1-8kPa或PaCO2 7.9-6kPa；期伴肺功能中度损
19、伤或呼吸困难3级。,3、申请鉴定必具材料,尘肺致残程度鉴定表。由尘肺患者所在单位按要求填写一式三份。有关尘肺患者材料。一是尘肺患者的身份证复印件；二是须持有尘肺诊断证明书；三是须在近期胸部X线片；四是须有肺功能测定结果及/或血气测定结果；五是职业史及临床有关资料。,4、组织技术鉴定，作出鉴定结论,尘肺患者提出书面申请，评单位证明领取、填写伤病职工劳动能力鉴定表。 到社保部门指定伤病鉴定诊断医院进行诊断鉴定。广东省职业病防治院、广州市职业病防治院、被省社保局指定为工伤、职业病致残鉴定诊断医院。 召开尘肺致残程度鉴定组的技术鉴定会。鉴定组专家根据患者医疗检查结论、尘肺诊断期别、肺功能测定结果及相关资料，依照国家标准职工工伤与职业病致残程度鉴定进行集体讨论，作出鉴定结论。 鉴定组作出鉴定结论，加盖公章后通知被鉴定人所在单位或被鉴定人领取伤病职工劳动能力鉴定表。办理签收手续。,谢谢！,
