1、妊娠晚期出血性疾病,新疆医科大学第一附属医院产科 曲广第,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,2,前置胎盘 胎盘早剥 前置血管 轮廓胎盘及有缘胎盘 蜕膜息肉 宫颈息肉 子宫颈癌合并妊娠,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,3,前置胎盘,定义：胎盘的正常附着位置在子宫体的前壁、后壁或侧壁，远离子宫颈内口。若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 据国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%1.57%，国外资料为0.3%0.9%。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,4,病因,目前尚不清楚，考虑于下列因素有关 子宫蜕膜血管生长
2、缺陷：多产、多次刮宫、高龄、子宫疤痕等增加前置胎盘危险性。多次刮宫、分娩可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变；剖宫产、子宫肌瘤挖出术损伤子宫内膜及肌层，致使子宫蜕膜血管生长不全。当受精卵植入时，因血液供给不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段。此外，子宫下段切口疤痕妨碍胎盘在孕晚期时向上迁移，亦诱发胎盘前置疤痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率是无疤痕子宫的5倍，高龄孕妇的前置胎盘发生率是年轻孕妇的3倍。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,5,病因,胎盘面积过大：多胎妊娠时，胎盘面积大，可延伸至子宫下段，达子宫颈内口。 胎盘异常：如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于
3、子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，便包蜕膜绒毛持续存在有关。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,6,病因,受精卵滋养层发育迟缓： 位于宫腔的受精卵尚末发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。 吸烟及毒品影响子宫胎盘血供：国外报道吸烟及嗜可卡因诱发前置胎盘。尼古丁及可卡因可使血管收缩影响子宫胎盘血流量 ，刺激胎盘代偿性肥大，扩大面积以建立有效循环。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,9,临床表现,体征：孕妇全身状况与出血量成正比，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降
4、等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，软且无压痛；因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,10,诊断,病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。 查体： 腹部检查：子宫软、轮廓清楚、无阵发性或强直性宫缩，其大小与长度符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或有骑跨现象（后壁胎盘），或前方似有膨胀的膀胱（前壁胎盘）。胎心音清楚，一般无胎儿宫内窘迫现象，除非孕妇已陷入休克状态。,2008-4-27,新疆医科
5、大学第一附属医院,11,阴道检查：近年大多采用B型超声检查确定胎盘位置，如诊断肯定，不必再做阴道检查，除非必须通过阴道检查明确诊断或为终止妊娠确定分娩方式，则可在输液、备血或输血以及可立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹隆部扪诊，不做子宫颈管内指诊，以防附着于子宫颈内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,12,超声检查：B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。经腹部胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，经阴道B型超声检查不需膀胱充盈，不需改变孕妇体位，也不需推动
6、胎儿先露部，能清楚辨认胎盘与子宫颈内口的关系，准确率几乎达100%。但操作必须轻柔，避免损伤出血，并预防感染。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,13,产后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,14,对母儿的影响,对母体的影响 对胎儿的影响,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,15,对母体的影响,失血：前置胎盘不仅引起产前出血，亦多并发产后出血。分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦
7、一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 倘若产前失血性贫血未很好纠正，则产后出血更易使患者迅速陷入休克状态。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,16,植入性胎盘：子宫下段蜕膜的发育远逊于子宫上段，因此，有可能并发植入性胎盘。胎盘绒毛穿透底蜕膜或深入子宫下段肌层。胎盘全部植入罕见，产前无出血，胎儿娩出后，胎盘不剥离，亦不引起出血，如果胎盘部分植入，则致胎盘剥离不全而在胎儿娩出后发生大量出血而难以控制。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,17,羊水栓塞：羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环。前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。 产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面
8、接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,18,对胎儿的影响,前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，且反复发作，孕妇失血过多可致胎儿宫内缺氧甚至死亡。若大量出血或期待疗法效果不佳，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故医源性早产发生率高。此外，由于出生前血氧供应不足，出生时手术操作可能损伤胎盘使胎盘小叶撕裂而胎儿失血，出生后常迅速死亡。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,19,处理,处理原则应是补血与止血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，是否临产等做出决定。,2008-4-27
9、,新疆医科大学第一附属医院,20,期待疗法,适用于妊娠36周，胎儿估计体重2300g、存活，阴道流血不多，一般情况良好无须紧急分娩的孕妇。 绝对卧床休息：出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压，增加回心血量，纠正子宫的右旋，改善子宫胎盘循环，增加胎儿的氧供和营养。禁止肛查、灌肠。排便不畅或便秘者，予以润肠通便药，如石蜡油、开赛露，禁止用力屏气。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,21,纠正贫血：患者血红蛋白下降至80g/L以下，或血细胞比容低于30%，或心率110次/分，或收缩压下降15-20mmHg，应输血以维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。 间断吸氧：每日3次，每次30
10、分钟，提高胎儿血氧供应,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,22,抑制宫缩 ： 硫酸镁：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子的促子宫肌收缩效应，抑制宫缩。常用剂量为25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml中，以每小时1-1.5g的速度静脉滴注，直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸（每分钟不少于16次）、尿量（每小时不少于25ml）、定时检查膝腱反射存在与否。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,23,受体激动剂：通过于子宫平滑肌细胞膜上的2受体结合，激活腺苷环化酶，使肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，致平滑肌松弛而抑制
11、子宫收缩。该类药物可抑制血管平滑肌而扩张血管，周围血管阻力下降，致母儿心率加速，孕妇感心悸、胸闷，血压下降。少数人可有恶心、呕吐、头晕、潮红、出汗等不良反应。常用沙丁胺醇（舒喘灵），首次剂量为4.8mg顿服，如无不良反应，每6-8小时口服2.4mg，直至宫缩停止。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,24,促胎肺成熟：若妊娠34周，根据临床表现，估计近日需终止妊娠，可静注地塞米松10mg，每日1-2次，连用2-3日；或给予倍他米松2.5mg-5mg/d口服，连用2-3日，可促进胎儿肺泡上皮型细胞成熟，分泌足量表面活性物质，防止出生后肺泡塌陷，发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急，可经
12、腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,25,终止妊娠,终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,26,剖宫产：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘必须剖宫产，部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，近年亦倾向行剖宫产结束分娩。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,27,切口选择：原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇及胎
13、儿失血。一般认为前壁胎盘，尤其胎盘主体位于子宫前壁下段时，应作古典式剖宫产术；后壁胎盘或前侧壁可行子宫下段剖宫产术。然而，对于前壁胎盘术式的选择存在争议，可根据患者的情况，选择子宫体纵切口、子宫下段纵切口或子宫下段横切口。 胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，如发现合并植入性胎盘，不可强行剥离胎盘，根据植入面积大小，分别处理缝扎局部病灶、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫全切术。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,28,止血方法：子宫下段胎盘剥离面出血，可采用以下方法：热盐水纱布垫压迫；在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加纱垫压迫1
14、0分钟；用可吸收线8字缝扎开放的血窦；纱条填塞宫腔，自宫底向下，依次紧紧填塞至子宫下段，观察一段时间，如不出血，缝合子宫切口，24小时后经阴道抽出；结扎双侧髂内动脉；切除子宫。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,29,阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,30,胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，
15、部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。国内报道的发生率为0.46%-2.1%,国外的平均发生率为0.5%。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,31,病因,高血压与血管病变：重型胎盘早剥半数以上与孕妇高血压有关。妊娠并发妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，子宫底蜕膜螺旋小动脉亦痉挛。原有慢性高血压、慢性肾脏疾病，其螺旋小动脉可有硬化，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,32,病因,机械性因素：外伤(特别是腹部直接受撞击)，外转胎位术矫正胎位、脐带30
16、cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 羊膜腔穿刺：经腹穿刺羊膜腔抽取羊水测定胎儿成熟度；羊水过多穿刺减压，应在B超引导下进行。盲目穿刺可刺伤前壁胎盘，引起出血而导致底蜕膜血肿形成，造成胎盘早剥。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,33,病因,宫腔内压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 子宫静脉压突然升高： 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,2008
17、-4-27,新疆医科大学第一附属医院,34,病因,吸烟、嗜可卡因：尼古丁及可卡因均致肾上腺素积聚而使血管收缩。子宫血管发生痉挛，底蜕膜内的螺旋小动脉堵塞，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂出血。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,35,病理生理,胎盘后血肿的形成：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,36,若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,2008-4-2
18、7,新疆医科大学第一附属医院,37,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,38,子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜，甚至经输卵管流入腹腔。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属
19、医院,39,临床表现,轻型： 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,40,重型： 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突
20、然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。 腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,41,辅助检查,B型超声检查：若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方
21、出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,42,化验检查：主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。,2008-4-27,新疆医科大学第一附
22、属医院,43,并发症,DIC与凝血功能障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。胎盘早剥处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释出组织凝血活酶进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，造成脏器损害，血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。病程继续进展，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量FDP（纤维蛋白降解产物），FDP具干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能等复杂的抗凝作用。由于凝血因子的大量消耗，最终导致凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、呕血及咯血。,2008-4-27,新疆医
23、科大学第一附属医院,44,并发症,急性肾功能衰竭：重型胎盘早剥由重度妊娠期高血压疾病引起者居多。重度妊娠期高血压疾病时，肾内小动脉痉挛引起组织缺氧，肾小球血管壁内皮细胞肿胀、体积增大，使血流阻滞；内皮细胞下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。肾脏缺血，再加上胎盘早剥失血过多、休克时间长及DIC等因素严重影响肾血流量，可导致双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,45,并发症,羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面的子宫血管开放，若胎盘后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，则羊水亦可反流入开放的子宫血管至母体血循环，引起羊水栓塞。临床表现肺栓塞及肺动
24、脉高压、呼吸衰竭、循环衰竭、DIC及继发性纤溶等一系列症状和体征。多在胎儿娩出前发病。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,46,并发症,产后出血：胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,47,处理,纠正休克：对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，快速补充血容量，争取输新鲜血，可补充凝血因子，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,48,处理,及时终止妊娠：胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。胎儿娩出前胎盘剥
25、离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,49,处理,经阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，用胎儿电子监测仪监护。宫口开全后，酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，应用缩宫素。产后按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及子宫出血量、有无凝血块。,20
26、08-4-27,新疆医科大学第一附属医院,50,处理,剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,51,处理,剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血，若发现为子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳、若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保
27、留子宫。若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,52,Lynch suture B-,1,2,3,4,5,6,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,53,剖宫产手术对缝针缝线的选择,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,55,剖宫产手术对缝线的选择,妊娠子宫的特点产妇的子宫为膨大的充血的空腔，血供丰富，肌纤维被充分拉长，对缝线的切割非常敏感，粗糙的缝线容易造成缝合处的渗血。因此，尤其需要缝线表面光滑。 子宫愈合很快。可吸收缝线最适合采用连续缝合或间断缝合，90cm，70cm 或45cm线长 0号或1号根据缝合子宫组织的厚薄
28、,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,56,缝针专利横纹,爱惜康缝针在针体上有特殊的横纹处理，帮助持针器更稳固的持住缝针,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,57,缝针夹持安全地带,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,58,-全球唯一的抗菌缝线,抑菌原理:在薇乔涂层中加入三氯生,形成抑菌区,抗菌薇乔 VICRYL PLUS,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,59,并发症处理,产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障
29、碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,60,并发症处理,凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法 抗凝治疗：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张在DIC的高凝阶段及早应用，可阻断DIC的发展。已发生凝血障碍而有活动性出血的患者，不用肝素，否则会加重出血。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,61,并发症处理,补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血超过4小时，血小板功能即受破坏，为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。在不能获得新鲜血时，可用新鲜冰冻血浆应急，1升
30、的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，若输入新鲜血效果不佳，仍有活动性出血且血不凝，血纤维蛋白原2g/L，应输纤维蛋白原。每4克纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。补充4-8克纤维蛋白原不会加剧DIC，也不会使纤维蛋白存积增加及阻塞重要器官的微循环。一般用量为3-6g。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,62,并发症处理,纤溶抑制剂：若妊娠已终止而DIC由高凝阶段进入纤溶亢进阶段，出血不止，可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子。纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶，纤维蛋白即不被分解 。常用6-氨基乙酸4-6g，氨甲环酸0.25-0.5g或氨甲苯酸0.1-0.2g溶于5%葡萄
31、糖液100ml静脉滴注。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,63,并发症处理,急性肾功能衰竭：若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，每小时少于17m1或无尿，应考虑有肾功能衰竭的可能。在血容量补足后，应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,64,并发症处理,羊水栓塞：最初阶段主要是纠正缺氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。 纠正缺氧：立即正压供氧，昏迷者行气管插管或气管切开，以
32、减轻肺水肿，改善脑缺氧。 抗过敏：静脉推注地塞米松20mg，续将20mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注；亦可用氢化可的松静脉推注250mg，续将250mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。肾上腺皮质激素可解除过敏反应。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,65,并发症处理,解痉:为减轻肺动脉栓塞及阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管平滑肌痉挛，以缓解肺动脉高压及缺氧，可应用解痉药，常用有罂粟碱：30-90mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注。能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉。为解除肺高压的首选药物，与阿托品合用，效果更佳。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,
33、66,并发症处理,阿托品：1-2mg或山莨菪碱5-10mg加入10%葡萄糖液10ml中，每15-30分钟静脉注射一次，直至患者面色潮红、微循环改善为止。可阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛；可解除迷走神经对心脏的抑制，适用于心率慢者。氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，降低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,67,并发症处理,抗休克：除补足血容量外，可考虑使用升压药，常用的有多巴胺：20mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，自20滴/分开始，根据血压调节滴速。为体内合成肾上
34、腺素的前体，药理作用与剂量密切相关。小剂量有正性肌力作用而不影响心率或仅使心率轻度增加；小量至中等量时扩张肾、肠系膜及冠状动脉使血流增多；大剂量（每分钟10g/kg）时主要作用于1受体，引起周围血管收缩，外周阻力增加。临床用于各种类型的休克，对肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增加而已补足血容量的患者特别有效。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,68,并发症处理,间羟胺（阿拉明）：20-40mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，用量及滴速根据血压调节。主要激动受体，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但作用较持久。有中等程度加强心肌收缩的作用，可增加脑及冠状动脉的血流量，与多巴胺合用
35、效果较好。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,69,并发症处理,防止心力衰竭：心率120次/分时，可用毛花苷c（西地兰）0.2-0.4mg加入25%葡萄糖液20ml静脉推注，以加强心肌收缩，必要时可重复使用。 纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠250l静脉滴注，及早应用可较快纠正休克及代谢失调。 利尿：呋塞米20-40 mg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防止急性肾功能衰竭。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,70,前置血管,脐带附着于胎膜上，脐血管呈扇形分布，在羊膜与绒毛膜之间通过，进入胎盘边缘，称为脐带帆状附着，亦称帆状胎盘。当脐血管横越子宫下段，在胎先露之前方，跨过子宫颈
36、内口时，为前置血管。当前置血管被胎先露压迫时，可致胎儿循环受阻而发生胎儿宫内窘迫，甚至死亡。当胎膜自然破裂或人工刺破时，前置血管亦可破裂，使胎儿迅速失血死亡。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,73,病因,脐带帆状附着的病因不清。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基，正常情况下，体蒂从与血管最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。有学者认为，开始时脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,74,诊断,应用经阴道超声产前诊断可降低胎儿死亡率。若产前
37、疏漏，临产后识别的要点在于： 1 阴道检查时，通过扩张的子宫颈，在胎先露前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉； 2 当产程中出现胎心不规则时，在破膜前作羊膜镜检查有诊断价值； 3 胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失； 4 取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,75,处理,在妊娠中、晚期作出诊断者，保持阴道清洁，禁止性交，避免增加腹压，减少活动，防止便秘，不做阴道检查、肛查，胎儿成熟后，行剖宫产术。 若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，应从速行剖宫产术。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,76,轮廓胎盘及有缘胎盘,胎盘的
38、胎儿面边缘部分或完整地围有一黄白色环行皱褶，环的宽度不等，在皱褶内缘下为一环行壁龛，可见脐血管终止于环的内缘，为轮廓胎盘。若此环紧靠胎盘边缘，平坦或略高起，则称有缘胎盘。两者同属绒毛膜外胎盘，因为环下面的胎盘组织可从绒毛膜板剥离而不受损伤。胎盘的绒毛膜板较基底板小，镜下，环行皱褶乃折叠起来的羊膜和绒毛膜（羊膜绒毛膜绒毛膜羊膜），内含坏死的绒毛阴影、纤维蛋白、血块及蜕膜细胞。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,78,轮廓胎盘及有缘胎盘,绒毛膜外胎盘的发病原因不清，有学者认为胎盘边缘部流血，血肿使绒毛膜和它下面的胎盘组织分离，可能是轮廓胎盘形成的机制；亦有学者认为与孕卵原始种植能力的较
39、弱有关，孕卵种植后未能溶解足够的底蜕膜，结果绒毛膜板形成较小，以至边缘绒毛只得斜向外侧生长，侵犯周围蜕膜。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,79,轮廓胎盘及有缘胎盘,由于胎盘边缘及其附近的蜕膜、绒毛膜不正常，胎盘边缘血窦易破裂，导致产前出血。出血多发生在妊娠30周以后，与前置胎盘的临床表现相同，为无痛性阴道流血反复发作，但出血量较少，且出血量不随孕周的增加而增加，另外，轮廓胎盘易在胎盘边缘发生胎膜破裂而导致中期妊娠流产、早产。,2008-4-27,新疆医科大学第一附属医院,80,蜕膜息肉,子宫峡部蜕膜组织局部过度生长肥厚，逐渐自基底部突向子宫颈管，甚至突出子宫颈口外形成息肉。多呈大片状，色红，质脆而软，易出血，通过窥器检查即可确诊，一般出血不多，可不做处理，等待产后自然脱落。,谢谢,
