1、Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS),多器官功能不全综合征,大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击,多个器官系统受累,多个名称通用：MSOF=MOF=MODS,定义：严重创伤、休克、大手术或感染等过程中, 同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系统、器官损害以至衰竭。,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多
2、器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征（MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,MODS是当今医学研究重大课题，为什么？,553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63%,3个 85% 59% 80% 79%,4个 100% 100% 100% 100%,发生ARDS 进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg 必须借助人工呼吸器维持通气5天以上,诊断标准,肺衰竭,血清肌酐177 mol/L 血清尿
3、素氮18 mmol/L,诊断标准,肾衰竭,出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素34.2mol/L GPT、GOT、LDH、AKP正常值上限2倍,肝衰竭,诊断标准,发生应激性溃疡 溃疡出血600 ml/24 h,诊断标准,胃肠衰竭,突然发生低血压 心脏指数1.5 L/min.m2 对正性肌力药物不起反应,诊断标准,心功能衰竭,血小板正常值2倍 纤维蛋白原200mg/dl 血中出现FDP,诊断标准,凝血系统衰竭,糖尿病 肾上腺皮质功能减退,诊断标准,内分泌衰竭,中枢神经系统功能紊乱 反应迟钝或昏迷,诊断标准,中枢神经系统衰竭,大手术和严重创伤 严重感染 内毒素起重要作用,病因,全身性炎症反应综合征
4、（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,美国胸科医生学会（ACCP），危重病急救医学会（SCCM），1991 远离受创部位的器官中有全身性炎症反应激活 感染时由细菌内毒素刺激炎症介质产生而引起 无感染时由坏死组织引起炎症介质释放引起,体温高于38C或低于36C； 心率90次/分； 呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或0.1,SIRS的临床判断标准,具备以上两项,单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。,双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。,发病形式与分类,原发性 继发性,MODS,原发损伤,MO
5、F,康复,应激反应,SIRS,CARS,死亡,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高除非到终末期，MODS可以逆转；一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段,发病机制,器官缺血和再灌注损伤 全身性炎症反应失控 肠道细菌移位 细胞代谢障碍,烧伤患者血中SOD的含量,器官缺血和再灌注损伤,全身炎症反应综合症（SIRS） 代偿性抗炎反应综
6、合症（CARS）,全身性炎症反应失控,SIRS的发生,SIRS过程中炎症介质的释放,中性粒细胞-内皮细胞相互作用 单核吞噬细胞系统激活,中性粒细胞-内皮细胞相互作用,中性粒细胞沿血管壁滚动 中性粒细胞牢固粘附于血管内皮 中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙,促进粘附分子发挥作用的生物因素,细胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF） 花生四烯酸代谢产物 PAF C5a LPS 凝血酶,中性粒细胞产生的介质,氧自由基溶酶体酶花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）,作用,内皮细胞损害血管壁通透性增加微血栓形成,单核巨噬细胞产生的介质,趋化物质IL-1TNF,TNF在全身炎症反应失控中的启
7、动作用,注射LPS时，TNF增高和峰值较IL-1、IL-6早得多 给予抗TNF单抗能提高动物存活率，并降低IL-1、IL-6升高的程度 注射TNF和LPS可引起相似的代谢反应 注射TNF可引起与创伤后相似的反应,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,PGE2 IL-4、IL-10 可溶性TNF-受体 转化生长因子 糖皮质激素 儿茶酚胺,代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS),抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染,内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎介质和内分泌激素,肠道细菌移位,肠内细菌侵
8、入肠外组织的过程。,肠道细菌移位的条件,肠道菌群失调 肠粘膜屏障结构功能破坏 机体免疫防御机制受损,内毒素的作用,直接毒性作用 诱导炎症介质释放,肠屏障功能损害的原因,肠缺血缺氧和再灌注损伤 肠的营养障碍：谷氨酰胺的作用,小肠绒毛萎缩,细胞代谢障碍,组织氧债增大 能量代谢障碍 高代谢状态 氧利用障碍,能量代谢障碍,全身氧耗 组织摄取氧能力 能量消耗,高分解代谢,高动力循环,心输出量 外周阻力,高代谢状态的发生机制,应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子的作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN）,TNF的作用 作用于三大能源物质 促进应激激素释放 使PGE2产生增多 激活巨噬细胞等的呼吸爆发，消耗大量氧,创伤 感染 休克,多个系统 器官衰竭,系统器官衰竭的发生率,为何MODS病人通常先出现肺功能不全？,肺是全身静脉血的滤器 肺泡巨噬细胞的作用,防治原则,改善器官功能,代谢支持,提高氧供,胃肠道进食,预防缺血-再灌注损伤,及早防治病因,SIRS、MODS和MOF之间的关系,阻断炎症介质的作用,糖皮质激素 前列腺素环氧合酶抑制剂 抗氧化药物 鱼油 己酮可可碱 血液滤过,免疫疗法,抗LPS单抗 抗TNF单抗 抗粘附蛋白单抗,
