1、重症病人识别与评估,中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航,危重病及危重患者,危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。,危重病及危重患者,原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way ）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命“病”与“症”的关系重症病人救治已愈来愈专业化,多因而同果,早期识别、评估风险的重要性,早期识别并恰当处理
2、可以预防远期恶化 早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等） 早期识别能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理异常、确定病因等） 早期识别就是给临床医生时间，给病人生命,重中之重识别高危患者！,识别高危病人,难在早医生认识不够 患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶化是突然的 应激反应: 神经内分泌变化(交感肾上腺髓质；下丘脑垂体肾上腺-皮质系统。） 没有突然发生的意外，只有意外被突然发现,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差; 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大，易漏危重问题 特殊疾病：如严重心
3、律失常，突然加重，之前很难预测,如何识别高危病人,识别早期生命征变化1.非特异变化更常见:交感神经兴奋及程度，或已到了代偿极限，代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！2.特异性详细了解病史，风险评估积极生命体征监测量化危重程度 追踪病情变化有的放矢！,如何识别高危病人,致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情?,如何识别高危病人,识别不等于诊断精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后为了防止病情的进一步恶化识别与评估不分家识别与治疗同时进行,重症病人的识别与评估,初始评估initial发现问题维持生命稳定后续评估subsequent精确诊断-潜在原因精化治疗方案,评估时间越短
4、越好在病人稳定之前千万不要离开病人同时展开诊治,评估基本原则,初始评估的ABCDE,A 气道 B 呼吸 C 循环 D 中枢神经系统意识水平 E 内环境（电解质、酸碱平衡等）。,A-气道:评估气道开放情况非常重要,发现气道梗阻的证据（如上呼吸道）,Look and feel：发绀、 呼吸急促;大汗辅助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸 Listen呼吸困难不能言语喘息性呼吸听诊呼吸音异常,危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！,B-呼吸,需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止!,呼吸与
5、气道评估同步 呼吸与循相影响,C循环,Look （显性与隐性出血:例）外周情况意识水平颈静脉充盈 Listen心音与杂音 Feel心脏搏动与脉搏 频率 节律 对称,C-循环,低血压是休克晚期的表现早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注而不仅仅是血压！,C循环,关注低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察关注尿量-准确测量尿量是非常重要的！,C-循环,评价组织灌注-包括在正常血压时！ 意识状态 皮肤发花、肢端发凉 尿量减少 毛细血管再充盈 代谢性酸中毒 乳酸评估休克的病因、类型,低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性
6、休克,D-意识状态,要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病,E-内环境,水、电解质 酸碱平衡 渗透压 血糖,辅助检查,不能延误复苏 检查一般包括ABG(最好包括电解质、HCT 乳酸)-最重要 最有用 最快！肾功能血常规出凝血 心电图；床旁胸片；超声；CT 可行性,气道：梗阻；咕噜声、喘呜声；气切问题,呼吸：任何原因呼吸困难；RF25/min或8/min； SpO2 90%,循环：P 120/min; 低血压（收缩压90mmHg）；尿量50ml/H,突然神志改变；病人不能唤醒,team,目的： 快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏 降低心脏骤停的
7、发生 降低死亡率 更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗,后续评估全面病史,患者经常不可能 患者亲属 医生护士 其他相关医疗机构急救人员 病历资料 术后病人的手术记录！,外科医师、麻醉科医师交接班,后续评估-全面查体,完整的查体决定潜在的病因针对性治疗反复评估对治疗的反应查体与病史采集同时进行查体是有针对性的，与病史采集同时进行,后续评估-辅助检查,取决于临床表现 有别与初始“常规”检查 电解质： Ca, Mg, 肝功能 心肌酶谱 D-dimer 胸片 心电图 进一步影像学检查 病源微生物检查,关注医源性损伤因素,大量输血输液 药物相关性 呼吸机相关性 VAP VILI 、 导
8、管相关性、 氧中毒、 造影剂、 内置物等,重症病人常用的评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay CPIS评分 ASA评分,30,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高
9、。,31,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,32,33,34,Glasgow昏迷评分(GCS),35,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.5
10、17+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,36,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑,37,MODS,38,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会
11、提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,39,SOFA,40,特定器官功能障碍评分,对特定器官功能进行评价。 如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。 举例介绍 Ranson评分，判断急性胰腺炎的严重程度 Ramsay镇静深度评分 CPIS评分,41,Ranson评分,入院时: 年龄55岁 白细胞16*109/L 血糖11.2mmol/L 乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L,入院48小时: 血细胞比容10% 血尿素氮上升1.785 mmol/L 血钙4mol/L
12、 失液量6L,42,Ramsay 镇静深度评分,简化CPIS评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,ASA评分（美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级）,级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 级：有轻度或中度系统性疾病。 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。
13、 、级病人：麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。级病人：麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。级病人 ：麻醉危险性极大；级病人：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。,评分系统的意义,量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配,信息迅速转化行动- “复苏”,首先确保病人生命安全然后再针对病因进行处理 最初的数分钟关键 主要的病理生理问题是什么？ 复苏的ABCDE 规范化诊疗,强调动态评估的重要意义,先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理是一个监测评估治疗再监测再评估再治疗不断深化的临床思维过程。规范治疗,小结,早期识别危重病的发生！ 危重病即将出现通常没有特异性-呼吸急促是危重病最重要的预示指标！ 复苏维持生理稳态常早于原发病的诊断 详尽病史十分重要！ 临床监测和实验室检查评估治疗反应 重症病人常用评分系统,谢谢！,
