1、重症病人的胃肠功能障碍 ICU中常见消化道问题的处理,李维勤南京大学医学院 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所SICU,2,肠功能衰竭及其相关概念 腹泻、肠内营养不耐受及其处理 腹胀、胃肠动力障碍及其处理 应激性溃疡及其处理 腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理 警惕肠系膜血栓形成、肠梗死,提纲,3,一、 危重病人的肠功能衰竭,“肠衰竭” 在50 年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义 Irving M定义(1956)： “功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收” Fleming 与Remington定义(1981) “肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量” Deitch
2、 定义,“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5 天以上;而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎,4,胃肠功能障碍的定义,粘膜屏障功能障碍 消化、吸收障碍 动力障碍黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,5,功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转 以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,肠功能障碍的分型
3、,6,肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：动力障碍吸收不良腹泻应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染,Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123127,7,法国的一个多中心研究 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难 约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍 40的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受 16 的病人表现为便秘,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill pa
4、tients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,8,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,9,胃肠功能障碍分级分布,10,左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P0.01)； 右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P0.01),胃肠功能障碍评分与病情严重度的相关分析,11,胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系,不同评分组病人死亡率的比较(P0.01),12,粘膜结构 消化液、粘液 sIgA
5、 肠道菌群,机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障,屏障 功能,消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能,危重病人的肠屏障功能障碍,13,缺血缺氧,通透性增加,门静脉,血液循环,细菌或内毒素易位,肝脏,“肠肝循环”假设,14,缺血缺氧,通透性增加,淋巴系统,血液循环,细菌内毒素 易位,胸导管,“肠淋巴胸导管循环”假说,炎症信号,Magnotti LJ, Deitch EA Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure J Burn Care Rehabil. 2005;26(5):383-91,15,粘膜屏
6、障功能的监测,肠粘膜通透性监测 ：测定尿乳果糖与甘露醇吸收比（LMR）,LMR比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害 循环D-乳酸测定 血浆内毒素,16,Increased intestinal permeability is associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill patients,47例 ICU 病人每日检测双糖试验（LMR）动态观察肠粘膜通过性 发现MODS的发生伴有肠黏膜通透性异常且在MODS发生前即出现 作者认为危重病人发生MODS与肠黏膜功能
7、障碍有因果关系,CJ. Doig et al Am J.respir Crit Care Med 1998; 158:444,ICU病人肠道通透性的变化有MODS有关,17,有效的循环、氧供肠内营养 组织特需的营养 (tissue specific nutrient)减少损害屏障的因素,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,肠粘膜屏障的维护,18,二、腹泻、肠内营养不耐受,吸收不良性腹泻 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) 抗生素相关性腹泻,腹泻的分类,19,病理生理基础肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减
8、少 肠系膜血流减少：缺血缺氧 肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻 肠内营养输注技术不良 药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,ICU病人腹泻的常见原因,20,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方 添加消化酶或消化液回输 肠道细菌制剂 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术,腹泻肠内营养不能耐受的处理,21,加热器,控制速度,逐渐加大浓度,保证无菌、不变质,消化液回输、添加消化酶,22,警惕感染性腹泻临床表现,中毒症状重，常有发热 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见,
9、23,三、腹胀、胃肠动力障碍,几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通 临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压 伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天 前者死亡率也明显高于后者（31% VS 16%）Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,24,腹胀的通常处理,原因 腹腔内感染、炎症 包
10、括吸收不良 电解质紊乱 肠系膜血流减少：休克 sepsis 肠道菌群改变 颅内压增高 药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类,处理 针对病因处理 控制原发病 胃肠减压 胃肠动力药胃复安、新斯地明 红霉素、高渗液体 肠内营养,25,四、应激性溃疡,应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂,应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化,26,有临床学者认为是MODS的一部分 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch
11、,2000 ） 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , 也代表着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998 ;18:45-47黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,27,应激性溃疡发生的病因（应激源）,重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡） 严重烧伤（又称Curling溃疡） 严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 全身严重感染（sepsis） 多脏器功能障碍综合征(MODS/MOF) 休克、心、肺、脑复苏术后 心脑血管意外 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等,应激性溃疡防治建议,中华
12、医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,28,应激性溃疡发病机制,胃粘膜缺血缺氧胃粘膜的保护机制包括以下三方面： 粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pH的梯度 粘膜上皮细胞腔面的细胞膜：通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡 HCO3-的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-中和穿过粘液层的少量H+,29,胃粘膜缺血、缺氧,线粒体ATP合成障碍,丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力,H+逆扩散至细胞内,细胞酸中毒， 自溶、死亡,粘膜溃疡,粘膜细胞再生障碍,“胃粘膜缺血
13、、缺氧”学说,组织低灌注,30,立即输血补液，维持正常的血液循环 迅速提高胃内pH，使之6 凝血障碍者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物 药物不能控制病情者，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗 经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗 在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合,应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001,应激性溃疡出血的处理,31,32,可防止胃扩张 清除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀; 冲碎胃内的血凝块 , 减轻胃胀胃腔空瘪
14、后 , 局部药物可直接与胃粘膜接触发生作用 了解出血情况,放置胃管引流及冲洗,应激性溃疡出血的处理,33,出血量的判断,目前比较公认的消化道“大出血”定义 明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便）， 同时出血24小时内收缩压下降20 mm Hg以上； 心率增加20次/分钟以上； 坐位时收缩压下降10 mm Hg以上； 或血红蛋白下降 2g/dL以上，并且输血后测定的血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dL。,34,出血是否停止的判定:,提示活动性出血 反复呕吐或频繁排黑便 生命体征不平稳，心率增快 肠鸣音活跃； 经胃管监测有出血情况 提示出血停止： 排便间隔时
15、间延长, 黑便由稀转干 生命体征转平稳； 胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。,35,五、腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理,The second World Congress on Abdominal Compartment Syndrome (WCACS),36,腹腔高压相关概念,腹腔内压:腹腔内脏器产生的静水压以 mmHg表示完全平卧位呼气末、腹肌无收缩以腋中线水平为零点.25ml NS 注入膀胱,Intensive Care Med (2006) 32:17221732,37,IAH/ACS,正常腹腔内压力（IAP)-腹腔内脏器的静水压产生（07mmHg) 腹腔内高压（IAH) -
16、腹内压病理性持续或反复增高12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） -IAP20mmHg (有/无 APP 60mmHg) IAH相关的器官功能障碍/衰竭,Intensive Care Med (2006) 32:17221732,38,IAH 分级,grade I, IAP 1215 mmHg; grade II, IAP 1620 mmHg; grade III, IAP 2125 mmHg,grade IV, IAP25mmHg,Intensive Care Med (2006) 32:17221732,39,分类,原发 ACS is a condition associated with
17、 injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention. 继发ACSrefers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region. 复发ACSrefers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or med
18、ical treatment of primary or secondary ACS.,40,ACS的临床表现,血液动力学的改变 呼吸系统的改变对肾脏的影响 对肠道和肠粘膜的影响 对神经系统的影响,41,连续生命体征和腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 对顽固的腹腔高压迅速手术减压.,IAH/ACS的早期处理原则,Intensive Care Med (2007) 33:951962,42,EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗充分认识监测陷阱: 压力指标需要校正：Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAPTransmur
19、al CVP = CVP - 0.5*IAP 腹腔灌注压（APP）APP=MAPIAP肾脏滤过梯度 (FG)FG =GFPPTP =MAP2IAP,IAH/ACS的监测建议,43,高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力 早期使用升压药物维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2008；36:834841可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 维持腹腔灌注压 60 mm Hg如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压,I
20、AH/ACS的液体治疗建议,World J Surg (2009) 33:11161122,44,增加腹壁顺应性镇静、镇痛 肌松体位 减少腹腔内容物胃肠减压，灌肠，-肛管减压、胃肠动力药物 减少腹腔内液体集聚经皮穿刺引流 纠正液体正平衡 液体限制 利尿剂 胶体 CVVH,非手术减压,降低腹腔压力,手术减压,IAP20mmHg伴ACS ？ 非手术治疗无改善 腹膜后出血,腹腔开放减压的指征,45,吴，52y，SAP 腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O 、CVP20cmH2O ARDS、休克、急性肾功能衰竭,病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压,46,47,Intraabdominal press
21、ure were indirectly measured by bladder pressure measurement.,48,49,Urine Output and BUN, SCr Changes during CBP,CHVHF(4L/h),CVVH(2L/h),CVVH Discontinued,50,51,六、警惕肠坏死：,男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤 间断腹胀，肠内营养耐受不良 1月后，休克 死亡,肠系膜血栓形成,52,53,肠系膜静脉广泛血栓形成,腹腔血性渗液约2000ml Treitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成 SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张,54,肠系膜动脉栓子所致肠梗死,55,机械性肠梗阻,男，28岁 SAP 持续腹胀 腹腔高压 休克,56,57,58,59,肠系膜根部扭转900度,60,问题、ICU病人早期肠内营养安全吗？如何提高重症病人肠内营养的安全性？,61,要点提示：,肠功能衰竭的相关概念和临床表现 腹泻和肠内营养耐受不良的原因和处理原则 腹胀的原因和处理原则 应激性溃疡的处理原则 腹腔高压的概念和处理原则 警惕ICU病人的机械性肠梗阻和肠坏死,THE END,
