1、硬皮病,民勤县协和医院赵伯元,硬皮病( scleroderma ),概念 硬皮病是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚。根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位可将本病分二类，弥漫型系统性硬化症和局限型硬化症。,硬皮病的分类,根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位 可将本病分为： 1. 弥漫型系统性硬化症 2局限型硬化症硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病,CREST 综合征,CREST 综合征是SSc的一个亚型，主要表现为: n 钙质沉积（Calcinosis，C） n 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R
2、） n 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E） n 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） n 毛细血管扩张（Telangiectasia，T） 常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好。,系统性硬化症 （systemic scleroderma, SSc),临床表现,临床表现,雷诺现象90的患者以雷诺现象（Raynaud Phenomenon）为首发症状，可伴有双手麻木，对称性手指肿胀或僵硬，指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡。,SSc皮肤病变,典型的皮肤病变一般要经过三个时期： 水肿期 硬化期萎缩期,水肿期,皮肤多为无痛性非凹
3、陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征。,硬化期,皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。,萎缩期,皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化。 面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤。,消化系统,舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外。 早期即可出现食管损害，为SSc患者最常见的内脏损害，食管下段功能失调引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄。 胃十
4、二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空肠损害则出现吸收不良综合征。,肺,肺部病变是SSc最常见的表现之一，主要是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍，它是SSc患者发生死亡的重要原因之一。 少数患者有胸膜炎。本病合并肺癌的发生率较高。,心脏,心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是SSc患者发生死亡的重要原因之一。 表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞。,肾,一般表现为轻度或间歇性蛋白尿，较少伴有红细胞或白细胞，70的蛋白尿患者最终发展成高血压，肾功能衰竭。 部分患者肾损害发展急剧，突然出现急进性高血压
5、，治疗不及时迅速演变为肾功能衰竭，此又称SSc“肾危象”，常见于弥漫性SSc，也是SSc重要的死亡原因之一。,神经系统,神经系统病变少见，少数患者可侵 犯各种神经，以三叉神经痛较为多见。,肌肉,横纹肌常受侵犯，多见于四肢及肩胛肌肉，表现为肌痛、肌无力及肌萎缩，部分合并多发性肌炎，称为硬化症多发性肌炎重叠综合征。,骨、关节,SSc患者的关节症状较多见，早期多为对称性关节痛，无畸形。部分患者出现骨膜炎病变，表现为关节痛和活动障碍。晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置。,其它,可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化、脑神经病等。,系统性硬化症,实验室检查,抗核抗体（ANA）,采用敏感方法检测几乎100
6、的患者阳性，免疫荧光法有5090的患者阳性，多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义。,抗Scl-70抗体,是与SSc相关性较强的抗体，约30的患者阳性。,抗着丝点抗体（ACA）,是另一与SSc相关的抗体，80的CREST综合征患者阳性，此抗体阳性的患者常伴雷诺现象及皮肤硬化等症状。,其它,高球蛋白血症及类风湿因子阳性，合并肌炎时肌酶谱异常，肾损害时有BUN和Cr异常。 双手X线、胸部平片、食道吞钡、心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况。,系统性硬化症的诊断,1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc。,主要标准,近端皮肤硬化：掌指或跖趾近
7、端皮肤对称性增厚、变紧和硬化，皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干( 胸部和腹部 )。,次要标准,1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕 2.指腹消失（缺血所致） 3.双侧肺基底纤维化：胸部X线示双肺呈线性网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。,鉴别诊断,1硬肿病2局限性硬皮病3嗜酸性筋膜炎4混合性结缔组织病（MCTD）5其它: 化学物、毒物所致硬皮样综合征,治疗,尚无特效的药物，治疗措施主要为抗纤维化、扩血管、免疫调节和免疫抑制及对症处理。,一般治疗,保暖是针对雷诺现象的重要措施。,扩血管药,如果患者出现蛋白尿、高血
8、压、肺动脉高压，则需服扩血管药，有助于改善血液循环。常有的有心痛定、开搏通、依那普利等。还可辅助服用复方丹参片、肠溶阿斯匹林。,糖皮质激素,对于有内脏损害的弥漫型SSc患者，可用强的松3040mg.d-1，连用34周后逐渐减量，以15mg.d-1维持，糖皮质激素通常对患者的炎症性病变如肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液有一定疗效，但不能阻止本病的进展,免疫抑制剂,对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等,抗纤维化常用的药物,青霉胺 秋水仙碱,干扰素,据报道该药可以使皮肤软化，具有免疫调节作用,预后,SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关。 局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等,
