1、钩端螺旋体病 (Leptospirosis),中山大学传染病学教研室 吴元凯13760828467 ,易拉罐饮料致死,搜索一下,钩端螺旋体病(Leptospirosis),概 述,人畜共患传染病（zoonosis） 病原：致病性钩端螺旋体（leptospira） 基本病理：全身毛细血管感染中毒性损伤 传染源：老鼠和猪 传播途径：接触疫水 临床特征： 早期：钩体败血症 中期：脏器损伤和功能障碍 后期：变态反应性后发症重型：多脏器的损伤：肺（肺出血）、肝（黄疸）、肾（肾衰竭）、CNS（脑膜脑炎）,历 史,中世纪：中国的秋收季节农民所患“秋收热”日本称“akiyami（七日热）” 1886，Alfr
2、ed Weil， in Heidelberg：描述了一种有传染性，表现为发热、黄疸、出血和肾衰竭的综合征Weils disease 1915，日本和德国：首先发现，镀银染色下钩状，类似问号的螺旋体 1917，老鼠被认定为传染源随后，狗、其他家畜被认为带菌,螺旋体是什么？生物学上介于细菌和原虫之间 细长、柔软、呈螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物 有细胞壁、核质，以二分裂方式繁殖，对抗生素敏感,病原学,对人有致病性的主要有三个属： 疏螺旋体属有3-10个稀疏而不规则的螺旋，呈波状。 伯氏疏螺旋体莱姆病 密螺旋体属有细密而规则的螺旋，数目较多，两端尖。 梅毒螺旋体梅毒 钩端螺旋体属螺旋更细密、规则
3、，菌体一端或两端弯曲成钩状。 问号钩端螺旋体(L.interrogens) 双曲钩端螺旋体(L.biflexa) 前者对人与动物致病，后者自由生活,病原学,病原学,钩端螺旋体（leptospira）G-，细长丝状 1218个螺旋 长620m，宽0.1m 菌体一端或两端弯曲成钩状由圆柱形菌体、轴丝（鞭毛）、外膜组成外膜具抗原性和免疫原性，保护性抗体,病原学,钩端螺旋体（leptospira） 暗视野，镀银染色，呈“ C，S或J”形 柯氏（Korthof）培养基，需氧，1周 豚鼠腹腔内接种分离，提高阳性率 抵抗力：弱，对热、酸、干燥、消毒剂敏感 干燥数分钟死亡，但潮湿土壤和水中可活数月 胃酸中30
4、分死亡，胆汁、酸性尿中迅速死亡，碱性尿液存活24h,抗原结构复杂，血清学分群和分型很多25群，200多个血清型流行群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群分布最广：波摩那群毒力最强：黄疸出血群,病原学,流行病学,传染源： 储存宿主：多种动物 传染源：鼠、猪、犬 鼠：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠 南方，稻田型 黄疸出血群，波摩那、犬群和流感伤寒 猪： 北方，洪水型或雨水型 波摩那群，其次为犬群和黄疸出血群 犬：雨水型，主要是犬群 牛、羊、马意义不大,流行病学,传播途径尿(动物)疫水接触(人)(破损)皮肤/粘膜侵入经水传播：最主要 鼠尿污染 暴雨积水 洪水淹没
5、 直接接触 接触病畜体液、排泄物 被鼠、犬咬伤 消化道传播：经食物,流行病学,人群易感性普遍易感 高危职业：农民，矿工，屠宰、下水道工人，兽医 病后同型免疫，型特异性 部分交叉免疫 新入疫区者发病率高,流行病学,流行特征地区分布：广，热、亚热带，我国西南和南方多 季节分布：流行于夏秋季(6-10月)，全年可见 年龄性别：青壮年，男多于女 职业分布：农、渔、屠宰、野外工作者（抗洪排涝，开垦荒塘、涉水、捕鱼、游泳、下水道工作） 流行形式：稻田型、雨水型、洪水型,钩体病主要流行类型及其特点,发病机制,早期，3-7d内,恢复期，退热后-数月,中期，3-14d,病 理 解 剖,病情轻重与以下因素有关 菌
6、型毒力 人体免疫状态基本病理变化 全身毛细血管感染中毒性损伤解剖特点： 器官功能障碍严重但组织形态变化轻微,病 理 解 剖,重症病理变化：肝： 大，包膜下出血；肝细胞肿胀、变性坏死，炎细胞浸润，小胆管淤胆，肝窦、毛细血管可见钩体 肺： 弥漫点状出血；肺毛细血管充血；血管内皮细胞间隙增宽，非破裂性肺毛细血管漏出性出血（充血、溢血，而非血管破裂的出血） 肾： 大，间质性肾炎：小管上皮变性坏死，间质水肿，炎性浸润，肾小管可见钩体,病 理 解 剖,重症病理变化：脑： 脑膜炎，脑炎，血管损伤，炎性浸润 心： 间质性心肌炎：包膜出血，间质炎症水肿，心肌坏死、肌纤维溶解 肌肉： 腓肠肌明显，肿胀，横纹消失、
7、出血及炎细胞浸润 其他： 肾上腺、胰腺、脾脏、胃肠道、淋巴结、生殖腺可见充血、出血、炎症浸润,肾脏肿胀出血,潜伏期：228天，12周多见，平均10天按病程分为三个阶段：早期（钩体败血症期）：病后3天内 中期（器官损伤期）：病后310天 后期（恢复期或后发症期）：病后710天后,临 床 表 现,按临床表现特点分为五型：流感伤寒型 肺出血型 黄疸出血型（Weils disease） 肾衰竭型 脑膜脑炎型,临 床 表 现,临 床 表 现,早期（钩体败血症期）：病后13天主要为全身感染中毒表现，各临床类型所共有发热：急起稽留高热，热程7-10d，伴畏寒寒战 疼痛：头痛、全身肌肉酸痛 乏力：明显，腿软突
8、出，不能站立或行走 结膜充血：发病1天即出现，无分泌物和畏光感 腓肠肌痛：早，轻重不一 浅表淋巴结肿大：腹股沟腋窝，压痛、无红肿 其他：咽痛、恶心、呕吐、腹泻、肝脾肿大,“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”,中期（器官损伤期）：310d 症状明显期，其表现因临床类型而异流感伤寒型：无明显器官损害，是早期临床表现的继续，病程510天，最多见三症状，三体征“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”,临 床 表 现,2. 肺出血型： 肺出血轻型： 痰中带血或咯血，体征不明显，纹理增多 肺弥漫出血型： 先兆期：面色苍白、心悸、气促、啰音渐多 出血期：发绀、心悸气促加重、窒息感，咯血双肺布满啰音，广泛点片状、大片
9、阴影 垂危期：烦躁、昏迷、呼吸不规则，高度发绀大咯血，口鼻涌出泡沫状不凝血，窒息死亡“神色俱变心发慌，脉速气紧啰音现”原因：病原体毒力强 缺乏特异免疫力未及时休息治疗者 赫氏反应,临 床 表 现,3. 黄疸出血型(Weils disease) 肝损害：食欲减退、消化道症状，肝功能异常、黄疸、肝肿大、肝衰竭、肝性脑病 出血：鼻衄、皮肤粘膜出血、消化道、尿道、阴道出血、肺出血 肾脏损害：肾衰竭，此型主要死因轻：蛋白尿、镜下血尿重：少尿、蛋白尿、尿毒症,临 床 表 现,瘀点 瘀斑,Andy Holmes, a double Olympic gold medal winner, died of wei
10、ls disease Monday 25 October 2010,4. 肾衰竭型： 不同程度肾损害，各型均可有 黄疸出血型最突出，单纯肾衰竭型少见5. 脑膜脑炎型： 脑膜炎表现：头痛、烦躁、脑膜刺激征 脑炎表现：嗜睡、谵妄、瘫痪、抽搐、昏迷 严重：脑疝、呼吸衰竭 CSF：压力，WBC(500)，LYM为主蛋白，糖和氯化物正常钩体镜检阳性,临 床 表 现,临 床 表 现,后期（恢复期或后发症期）：后发热：热退后15天，再发热13天 眼后发症：热退后1周1月，葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎 反应性脑膜炎：与后发热同时，但脑脊液钩体培养阴性，预后好 闭塞性脑动脉炎：病后半月到5月，偏瘫、失语
11、,实 验 室 检 查,一般检查： WBC，N(轻度)，重者PLT 2/3尿蛋白+，红白细胞，管型 肝肾功能异常、肌酸激酶升高 凝血功能异常 血沉,实 验 室 检 查,血清学检查： 显微凝集试验（microscopic agglutination test，MAT） 国内最常用，只能测血清，1w后阳性，2-3w最强 单次效价1:400 或早、晚期两份血清效价4倍以上升高 ELISA：测定钩体IgM抗体 流式细胞术（flow cytometry，FCM）后二者可测血清、CSF，敏感性、特异性优于MAT,实 验 室 检 查,病原学检查： 直接镜检：离心，暗视野显微镜或镀银染色血液及脑脊液(1w内)，
12、尿(2周后) 血培养：发病1周内，柯氏培养基 分子生物学检查：PCR检测钩体DNA,实 验 室 检 查,影像学： 4080%患者出现异常的肺部x线图象 单纯的肺纹理增多 间质性炎性浸润所致的弥漫网状阴影 点状边缘模糊病变，也可融合成小片，属于出血性炎性的实质性改变 局限性大片状浅而模糊的阴影，属于出血性肺炎,诊 断,流行病学资料 流行地区、季节、接触疫水史、职业、旅行 临床表现 “寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大” 肺、肝、肾、CNS等损害表现 赫氏反应 实验室检查 显微凝集试验或培养阳性可明确诊断,鉴 别 诊 断,流感伤寒型： 上感、流感、伤寒、败血症、登革热、 肺出血型： 肺结核、大叶性肺炎
13、、支气管扩张 黄疸出血型： 急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血 肾衰竭型： 肾综合征出血热、急性肾小球肾炎 脑膜脑炎型： 病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎,预 后,与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关黄疸：有黄疸者死亡率15-48% 年龄: 50y者(10%vs. 56%)轻症：预后良好 重症：病死率高 后遗症：眼部、神经系统,治 疗,治疗原则：“三早一就地”!一般治疗：卧床、能量支持、物理降温对症治疗：重症患者常规镇静，必要时2-4h可重复一次赫氏反应：尽快镇静、激素 肺出血型：镇静、激素、强心 黄疸出血型：参照肝炎及急性肾功能衰竭治疗,治 疗,病原治疗：关键，根本，尽早
14、进行青霉素：首选，40万U，q68h疗程7天或至热退后3天注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction）首剂5万U10万U 40万U或加氢化可的松 其他： 庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG； 四环素，0.5 q6h，57d； 多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防） 三代头孢：头孢曲松 喹诺酮类,赫氏反应（Herxheimers reaction）机制：大量钩体被PG杀灭后释放毒素所致 时间：多首剂PG后0.5-4h发生，一般持续0.5-1h 表现：患者突起寒战、高热，头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分出现体温骤降、四肢厥冷。可诱发肺弥漫性出
15、血。 也见于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程 防治：PG首次小剂量、分次逐渐加量氢化可的松、镇静、降温、抗休克,治 疗,治 疗,病原治疗：关键青霉素：首选，40万U，q68h疗程7天或至热退后3天注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction）首剂5万U10万U 40万U或加氢化可的松 其他： 庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG； 四环素，0.5 q6h，57d； 多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防） 头孢曲松,治 疗,后发症治疗：后发热、反应性脑膜炎：对症治疗，短期缓解 葡萄膜炎：后马托品扩瞳，激素 闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+激素、血管扩张药,预 防,
16、控制传染源： 灭鼠 猪、犬的管理及免疫切断传播途径： 改造疫源地 ，环境卫生和消毒 注意防护保护易感人群： 灭活多价全菌疫苗接种（1月起效，持续1年） 药物预防：多西环素，青霉素,易拉罐饮料致死,到底如何？值得研究！,到底如何？值得研究！,到底如何？值得研究！,病原体： 由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性疾病 传染源和储存宿主： 主要是鼠类和猪 传播途径： 人与环境中污染的水接触 临床表现 三期经过，五种临床类型 “寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”,小 结,小 结,诊断方法： 显微凝集试验（凝溶试验），镜检，培养，PCR 首选药物： 青霉素，宜首剂小剂量及分次给药 注意“赫氏反应” 预防措施： 三个环节 灭活全菌疫苗和药物预防,谢 谢 ！ 13760828467,
