1、1,营养支持的质控管理,2,内容提要,重症患者营养支持存在的问题规范营养支持，指南要求我们做什么？建立质控标准，加强临床营养规范实施,3,Nutrition Therapy in the Critical Care Setting:What is “Best Achievable“ Pratice?2007 年 1 月 - 6 月，20 个国家 158 个 ICU 参加了此次调查,仅 14 个（8.9%）和 18 个 ICUs （11.4%）提供了充分 的（目标量的80%）热量和蛋白质Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010, 38(2): 395
2、-401,4,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYICU患者的营养支持方式,P0.001Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and En
3、teral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,5,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYEN的启动,P=0.15Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. J
4、ournal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,6,我国三级医院ICU对营养支持有一定认识,需要性早期供给营养肠内营养的应用添加肠外营养,存在问题延迟开始营养支持,营养支持实施的管理： 评估工具营养供给量：目标量的 确定与调整EN不耐受的对策优化EN管理方案,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYTHE RESULTS OF SURVEY,Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs
5、 related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,9,腹胀灌不进拉不出不灌进腹泻灌得进都拉出不灌进胃潴留返流消化道出血营养不足，营养过度营养要素够不够？,问题：常见情况，影响肠内营养具体实施,10,什么时候开始营养支持？选择什么样途径的
6、营养支持？需要给予哪些营养物质？需要给予多少量的营养？营养支持如何监测？医师、护士在临床营养实施中的角色？指南与临床实践的差距,研究试验的争议：支持时机、血糖控制、免疫营养,临床营养我们面临更多的问题营养筛查与评估：如何评估营养状态？何人需要营养支持？临床营养实施中的具体问题：怎么才规范？,11,ASPEN指南,12,重症患者营养治疗指南A 营养筛查与评估,营养风险评估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC评分, 低风险：NRS-2002 高风险：NRS-2002, 3 或 NUTRIC 5 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 5,营养评估： 基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险, 间接
7、能量测定(推荐间接测热法，indirect,calorimetry，IC), 当没有IC时，根据实际体重2530,kcal/kg/ day计算, 连续评估蛋白质供给：蛋白供给量：1.2, 2.0 g/kg（实际体重）/天,13,营养风险筛查（NRS-2002）,14,营养风险筛查（NRS-2002）总评分为07分。若NRS2002的评分3分，可确定病人 存在营养不良风险,注：分数3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3：患者需要每周重 测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况,15,Nutric评分量表,16,首选EN，不能自主进食患者，24-48h内开始EN
8、启用EN时，需对胃肠道蠕动进行评估，但无需肠道蠕动 的体征首选经胃喂养误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者，减慢EN输注 速度复苏及血流动力学稳定后开始EN，撤离血管活性药物时 谨慎EN,重症患者营养治疗指南B 肠内营养的开始,17,NRS-2002 3 或 NUTRIC 5的患者，即使不能自主进食 ，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗对于ARDS / ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患 者，给予滋养型或充分的肠内营养NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC 5 严重营养 不良患者,应在24 48小时达到并耐受目标喂养量, 监测再喂养综合征, 48, 72小时提
9、供 80%预计蛋白质与能量供给目标,重症患者营养治疗指南C 肠内营养的剂量,18,D 肠内营养耐受性与充分性的监测,每日监测EN耐受性。避免不恰当的中止ENGRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。不应在 GRV 500 ml且无其他不耐受表现时中止EN制定并实施肠内营养喂养方案 采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案(top-down multi-strategy protocol),重症患者营养治疗指南,19,评估EN患者的误吸风险。对于误吸风险高的患者，放置幽门后喂养 通路高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者，采用持续输注的方式对于存在误吸高风险的患者，可给予药物促
10、进胃肠蠕动，如甲氧氯普 胺或红霉素气管插管的EN患者，床头抬高3045，每日2次使用氯已定进行 口腔护理ICU患者不应发生腹泻而中止EN，需查找腹泻的病因及适当的治疗,重症患者营养治疗指南D 肠内营养耐受性与充分性的监测,20,ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始EN MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核 苷酸）可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者，其余人群 不常规使用,重症患者营养治疗指南E 使用合适的肠内营养制剂,21,E
11、 使用合适的肠内营养制剂,不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方吸收不良或纤维不耐受患者，使用短肽型肠内营养配方,重症患者营养治疗指南,22,F 辅助治疗,血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可添加发酵性 可溶性纤维（如低聚果糖FOSs, 菊粉）。腹泻患者推 荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予益生菌在综合ICU患者显示是安全的可补充安全剂量的抗氧化维生素与微量元素不常规补充谷氨酰胺,重症患者营养治疗指南,23,优化肠内
12、营养耐受，要求我们,监测病因处理喂养方式：幽门后喂养适当的制剂和消化液/酶补充优化输注技术营养支持方案,合适的浓度消化液回输、添加消化酶控制速度加温,24,AGI患者治疗指南,EF, enteral feeding肠内喂养 PN, parenteral nutrition肠外营养,目标需要量实际使用量每日重新评估EF耐受性 是否需要PN,25,我们能够像抗生素一样重视营养问题吗？,每日评估营养状态吗？,26,营养质控，是目前重症临床需要的目前重症临床营养支持现状,各地、各科室发展不平衡评估支持标准不统一,遵循营养相关指南，缩小指南与临床实践的差距制订质控标准，指导同质化管理，规范临床实践实现个
13、体化的营养评估与规范实施,27,浙江经验介绍,浙江省重症医学科营养支持治疗 安全质量管理专项检查,28,检查项目（总纲）,一、重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度(15分)二、重症病人的营养支持治疗（75分）三、营养支持持续质量改进（10分）,29,重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度,检查主要内容,1.病房建设（6分）2.人员管理（3分）3.人员资质（3分）4.教育培训（3分）,30,检查标准及方式,31,检查标准及方式,32,1. 营养风险筛查2. 营养时机3. 营养支持治疗适应症4. 营养处方5. 肠内营养实施6. 肠外营养实施7. 营养支持的监测,（4分）（10分）（8分）（1
14、0分）（15分）（13分）（15分）,重症病人的营养支持治疗检查主要内容,33,场考核、,检查标准及方式,34,现场考核、,检查标准及方式,35,处方（,检查标准及方式,36,检查标准及方式,37,检查标准及方式,38,检查标准及方式,39,检查标准及方式,40,检查标准及方式,41,检查标准及方式,42,营养支持持续质量改进,检查主要内容,43,ICU营养支持表单,44,ICU营养支持表单,45,ICU营养支持表单,46,如何实现质控标准？培训、检查、持续质量改进成立营养支持小组，建立流程单、核查单ICU相关人员,熟悉营养相关知识优化营养支持方法重症患者营养支持策略评估、支持、监测，循环往复,47,关键信息,加强重症患者营养支持的管理，根据个体能量代谢特点进行规范评估、支持与监测，对于改进治疗质量是重要的规范实施是现阶段急需进行的工作营养质控标准是指南与临床实践的桥梁要走的路还很长，应该重视过程管理，细节管理,48,
