1、 1 附件：“保护生物多样性”公益活动方案征集申 请 表申 请 者 ： （全体参与者姓名） 申请者单位： （若有两个以上单位，请一并填写） 申请书编号： （活动组织单位填写） （请仔细阅读并完整填写此表。如有遗漏，无法弥 补。如有任何信息或文件缺失，申请 将被拒绝。 ）“保护生物多样性”公益活动方案 2 应 征 作 品 创 作 者 承 诺 书承诺人已充分知晓并自愿接受共青团中央、教育部、国家环保总局三部门联合发布的关于征集“保护 生物多样性” 公益活动方案的通知（以下简称“ 征集通知” ）的要求， 谨向共青团中央、教育部、国家环保总局“ 保护生物多样性 ”公益活动征集办公室（以下简称“ 征集办
2、” ）承 诺如下：（一）承诺人保证其为参加“保护生物多样 性” 公益活动方案征集应征作品（以下简称“应征作品” ）的创 作者，对应征作品拥有完整、排他的著作权。（二）承诺人保证其应征作品为原创作品，除参加本征集活动外，未曾以任何形式发表过，也未曾以任何方式为公众所知。（三）承诺人保证其在全球范围内未曾自行或授权他人对应征作品进行任何形式的使用或开发。自应征作品提交起至本征集活动评选结果揭晓前，承诺人不会自行或授权他人对应征作品进行任何形式的使用或开发。（四）承诺人确认，除征集办书面许可的情形外，无论何时何地，承诺人不以任何形式发表、宣传和转让其应征作品或宣传其应征行为。（五）承诺人确认，应征作
3、品一旦入选，该作品的一切知识产权（包括但不限于著作权、对作品的一切平面、立体或电子载体的全部权利）自始即归征集办所有。征集办有权对成为应征作品 3 的作品进行任何形式的使用、开发、修改、授权、许可或保护等活动。承诺人除根据征集通知获相应奖励外，放弃任何权利主张。（六）承诺人保证其应征作品未侵犯任何第三方的合法权益，如因承诺人的应征作品侵犯第三方合法权益或因承诺人的其他过错而使征集办遭受任何名誉或经济上的损失，共青团中央、教育部、国家环保总局均有权要求承诺人采取足够而适当的措施，以保证共青团中央、教育部、国家环保总局免受上述损失。共青团中央、教育部、国家环保总局同时保留向承诺人追究和索赔的权利。
4、（七）承诺人保证其承诺真实可靠，并善意履行本承诺。如有违反而导致征集办损害的，承诺人将承担相应法律责任。共青团中央、教育部、国家环保总局同时保留取消承诺人应征资格的权利。（八）本承诺书适用中华人民共和国法律。（九）本承诺书自承诺人签字（和/ 或盖章）之日起生效。承诺人姓名 承诺人合法证件号码 承诺人签字 承诺人签字时间 4 一、方案名称二、方案实施地点（可用图表辅助说明）三、方案预算金额及明细（人民币）四、现状分析 说明拟实施区域涉及生物多样性的有关基本情况，存在的问题，以及方案实施对象的基本情况。五、方案预期成果说明方案预期达到的效果六、方案总体目标对方案预期成果进行详细说明，即：项目预期成
5、果如何改善上述问题，以及如何实现这些预期成果。七、方案成果监测与评估设计与方案相结合的方案成果监测评估体系，通过这套体系，能够说明方案的预期成果是否实现，且这套体系能为第三方所操作。八、预期成果描述简要描述预期成果（包括成果指标）、预期产出、相关活动和投入。包括能够明确产出范围和时间的产出目标。请使用如下模板： 9 阐明预期成果：如果项目不止一个成果，则分别填写各个成果，并 对成果进行编号（1.2.）成果指标：预期产出 指示性活动 责 任 方 投 入详细说明有助于实现项目预期成果的各项产出（如果产出无法明确衡量，则需提供其他关联产出衡量指标基线和目标，用于监测随时间而发生的变化）对预期产出编号：1.1，1.2，等陈述实现产出的主要活动对主要活动编号：1.1.1，1.1.2，等具体说明每项活动的实施负责方 具体说明为每项产出所进行的投入的性质和成本 1 九、申请人基本信息姓 名 年 龄 性 别申请人所在单位联系电话 电子邮件联系地址 邮 编个人工作（学习基本）经历申请人所在单位意见盖 章年 月 日
