1、腹 外 疝,第一节 概 论 一、定义 1 疝（Hernia）：体内某个脏器或组织离开其 正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。 2 腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成的疝。 3 腹内疝：腹腔内的脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成的疝。,二、病因 1 腹壁强度降低。 2 腹内压力增高。 三、病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。 疝囊：是壁层腹膜的憩室样突出物，由疝囊颈和疝囊体组 成。 疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器和组织，小肠最多见，大网膜次之。另外还可有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等。
2、疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。,四、临床类型 易复性疝（reducible hernia）：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 难复性疝（irreducible hernia）:疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者，称难复性疝。 嵌顿性疝（incarcerated hernia）:疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的强行收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 绞窄性疝（strangulated hernia）:嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为
3、绞窄性疝。 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。,几种特殊类型疝：,肠管壁疝或Richter疝： 嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。（图1）,图1,Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）。 逆行性疝：有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。（图2）,图2,滑动疝（slidding hernia）:少数病程长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊而成为疝囊壁的一部分。图3）,图3,第二节 腹 股 沟 疝 （inguinal h
4、ernia）腹股沟疝可分为斜疝（indirect hernia）和直疝（direct hernia）。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%-95%，或占腹股沟疝的85%-95%。腹股沟疝多发生于男性，男女发病率之比为151，右侧比左侧多见。 腹股沟区解剖腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线。腹股沟区的解剖层次由浅至深依次为1 皮肤、皮下组织和浅筋膜；2 腹外斜肌腱膜；3 腹内斜肌和腹横肌；4 腹横筋膜；5 腹膜外脂肪和壁层腹膜。,几个重要解剖标志 1腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间向后、
5、向上反折并增厚而形成。,2腔隙韧带（陷窝韧带）：腹股沟韧带内侧端一小部分纤维向后、向下转折而形成。,3耻骨梳韧带：腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳上而形成。,4凹间韧带：腹横筋膜在腹股沟深环内侧增厚的部分。,5腹股沟管浅环（外环或皮下环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的一三角形裂隙。,6腹股沟管深环（内环或腹环）：在腹股沟韧带中点上方2cm、腹壁下动脉外侧，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成的一个卵圆形裂隙。,7联合腱（腹股沟镰）：由腹内斜肌和腹横肌下缘共同组成，起自腹股沟韧带外侧1/2，经精索上方至后方至于耻骨结节。,8腹股沟管：位于腹前壁，腹股沟韧带内上方，大体相当于联合腱
6、与腹股沟韧带之间的空隙。成人其长度约4-5cm。其起自内环，由深向浅、由外上向内下斜行，止于皮下环。腹股沟管有四个壁：前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。,9直疝三角（Hesselbach 三角）：由外侧的腹壁下动脉、内侧的腹直肌外缘和底边的腹股沟韧带而围成。,10腹壁下动脉：于腹股沟韧带上方由髂外动脉发出，贴前腹壁斜向内上方走行，于腹直肌后面与腹壁上动脉吻合。,11 直疝三角与腹股沟管深环之间有腹壁下
7、动脉和凹间韧带相隔，是术中鉴别腹股沟斜疝和直疝的重要标志。,发病机制 腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。 先天性解剖异常 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在幼儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，故右侧腹股沟疝较多。（附图4）,图4,与鞘突有关的几种疾病：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液。,后天性腹壁薄弱或缺损 任何
8、腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横肌的收缩把凹间韧带牵向外上方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝。已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝（特别是直疝）。见附图5,图5,临床表现和诊断重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难
9、；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易。 易复性斜疝： 难复性斜疝： 嵌顿性疝： 绞窄性疝：腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端，耻骨结节上外方出现一半球型肿块，并不伴有疼痛或其它症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝决不进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，此时，膀胱即成为疝囊壁的一部分，手术时应予以注意。腹股沟疝的诊断一般不难，但确定是腹股沟斜疝还是直疝，有时并不容易（见表）。特别困难者，可进行疝囊造影检查。,鉴别诊断 1. 睾丸鞘膜积
10、液： 2. 交通性鞘膜积液： 3. 精索鞘膜积液： 4. 隐睾： 5. 急性肠梗阻：,治疗腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。 1非手术治疗 1岁以下的婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿机体腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环（见图），防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后佩戴疝带。,2手术治疗 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。但如有慢性咳嗽、排尿困
11、难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况或糖尿病存在时，手术前先应予处理，否则术后容易复发，手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术。 A传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 疝囊高位结扎术：婴幼儿腹股沟疝、绞窄性斜疝。 加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得到加强或修补之后，才有可能得到彻底的治疗。,加强或修补腹股沟管前壁的术式Ferguson法：在疝囊高位结扎的基础上，于精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧
12、带上，借以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。,加强或修补腹股沟管后壁的术式：常用的有四种方法 a.Bassini法，把精索提起，在其后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。b.Halstad法，在Bassini法的基础上，把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。c.McVey法，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。d.Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内
13、上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法操作。 前三种修补术有一共同缺点，即将不同结构的解剖层次，强行缝合在一起，引起较大张力，也不利于愈合。此外，现代观念认为，所有成年腹股沟疝病人，都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，而Shouldice法就是把疝修补手术的重点放在腹横筋膜这一层次上的。,B无张力疝修补术（tension-free hernioplasty ）： 传统的疝修补术都是在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。现代手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的修补材料是合成纤维网。其优点是易于获得，应用方便，不需要在
14、病人身上另作切口（如利用自体组织作疝修补），节约了手术时间，术后手术部位疼痛较轻。 C经腹腔镜疝修补术：方法有四种。 a.经腹膜前法（transabdominal peritoneal approach,TAPA）。 b.完全经腹膜外法（totally extraperitoneal approach,TEA）。 c.经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM）。 d.单纯疝环缝合法。,3嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备以下情况者可先试行手法复位：A 嵌顿时间在3-4个小时之内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；B
15、 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。手法复位的注意事项是一定要严格掌握适应症；手法要轻；复位后要密切观察腹部体征。 除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。在扩张或切开疝环，解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。,手术处理中注意事项：A 如嵌顿的肠管较多，应特别注意逆行性疝的可能；B 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔以图侥幸；C 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳入腹内，以至在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此
16、情况，必须仔细探察肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探察之；D 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,第三节 股 疝 （ femoral hernia ）疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称为股疝。发病率约占腹外疝的3%-5%，多见于40岁以上的妇女。女性骨盆较宽广，联合腱和腔隙韧带较薄弱，以至股管上口宽大松弛故而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。 股管解剖概要股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1-1.5cm，内含脂肪和疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为
17、腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。,病理解剖 在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成疝。疝块进一步发展，即由股管下口顶出筛状板而至皮下层。疝内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且疝环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应特别注意。,临床表现疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形突起。由于囊颈较狭小咳嗽时冲击感也不明显。易复性疝的症状较轻，常不为病人所注意
18、，尤其在肥胖者更易被疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀感，并有可复性肿块。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝局部症状。,鉴别诊断 1腹股沟斜疝 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，一般不难鉴别。应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。 2脂肪瘤 股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织可能被误认为脂肪瘤。两者不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基
19、底是固定而不能被推动的。 3肿大的淋巴结 嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。,4大隐静脉曲张结节样膨大 卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大；此外，下肢其它部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。 5髂腰部结核性脓肿 脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也有咳嗽时冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查看见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。,治 疗股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又容易发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后
20、应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。最用有的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小，回纳疝内容物常有一定困难，遇有这种情况时，可切断腹股沟韧带以扩大股环，但在疝内容物回纳后，应仔细修复被切断的腹股沟韧带。,第四节 其 他 腹 外 疝 一、切口疝切口疝（incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见
21、，占腹外疝的第三位。腹部手术后，如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在1%以下，但如切口发生感染，则发病率可达10%，伤口哆开者甚至可高达30%。腹部切口疝多见于腹部纵行切口，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次为正中切口和旁正中切口。主要病因：1 解剖因素：肌纤维走行；肋间神经的损伤。2 切口感染所致腹壁组织破坏（约占全部病例的50%）。3 手术操作因素 切口缝合不严密；术中麻醉效果不佳；置引流物过久。4 其它影响伤口愈合因素：切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良或某些药物（如皮质激素）。,临床表现 主要症状是切口处逐渐膨隆，有肿块出现，通常在站立或用力时更
22、为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴有食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不全性肠梗阻。检查可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10-20厘米，甚至更大。有时疝内容物可达皮下，这时常可见到肠型和蠕动波，触诊可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数能扪到腹肌裂口所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明显疝环所扪及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,治疗 原则上应手术治疗。手术步骤包括：1 切除疝表面原切口瘢痕；2 显露疝环，沿
23、其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；3 回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。对较大的切口疝可采用补片或自体筋膜组织进行修补。,二、脐 疝疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（unbilial hernia）。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，两者发病原因及处理原则不尽相同。小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。由于小儿腹壁松弛，故多属易复性疝，很少发生嵌顿和绞窄，但有时受到外伤后疝外被盖组织可以穿破。临床表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失。治疗原则：2岁之前可采用非手术治疗，6个月以内婴儿非手术治疗
24、效果较好。满2岁后，如疝环直径大于1.5cm则可采用手术治疗。原则上5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。,成人脐疝为后天性，较为少见，多数是中年经产妇女。由于疝环狭小，发生嵌顿和绞窄者较多。孕妇或肝硬化腹水者如伴发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。治疗原则：应采取手术治疗。脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环；必要时可重叠缝合疝环两旁的组织。手术时要注意保留脐眼，以免对病人（特别是小儿）产生心理上的影响。,三、白 线 疝白线疝（hernia of linea alba）可发生于腹壁正中线（即白线）的不同部位，但绝大多数在脐上，故也称上腹疝。 病因：腹白线的腱纤维均为斜行交叉，这一结构可使白
25、线作出形态和大小改变以适应在躯体活动或腹壁呼吸活动时的变化，如在伸长时白线变窄，缩短时变阔。但当腹胀时又需同时伸长和展宽，就有可能撕破交叉的腱纤维，从而逐渐形成白线疝。上腹部白线深面是镰状韧带，它所包含的腹膜外脂肪常是早期白线疝的内容物。白线疝进一步发展后，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成一疝囊，于是腹内组织（通常是大网膜）可通过囊颈进入疝囊。下腹部腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生疝。,临床表现：早期白线疝肿块小而无症状，不易被发现。以后可因腹膜受牵拉而出现明显的上腹疼痛，伴有“消化不良”、恶心、呕吐等症状。嘱病人平卧后，常可在白线区扪及缺损的空隙。 治疗：疝块较小而又无明显症状者可不必治疗。症状明显者，可行手术，一般只需切除突出的脂肪，缝合白线的缺损。如果有疝囊的存在，则应结扎囊颈，切除疝囊并缝合疝环（即白线的缺损）。白线缺损较大者，可用合成纤维网片修补。,
