1、甲状腺功能亢进症病人的护理,教学目的,单纯性甲状腺肿病人的护理、甲状腺功能减退症病人的护理（自学） 了解甲亢的病因分类 掌握甲亢及Graves病的定义 了解Graves病的的病因、发病机制及病理 熟悉Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 了解Graves病的辅助检查及处理要点 掌握通过对Graves病人进行的全面护理评估，提出相应的护理诊断、护理目标及护理措施,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Gra
2、ves病的定义 Graves病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,甲状腺功能亢进症分类,一 甲状腺性甲状腺功能亢进症1 弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（Graves病，GD）2 多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症3 自主性高功能性甲状腺腺瘤毒性腺瘤（单发或多发 Plummer病）4 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲状腺功能亢进症5 甲状腺癌（滤泡性腺癌） 6 新生儿甲状腺功能亢进症7 碘源性甲状腺功能亢进症（碘甲亢）8 TSH受体基因突变致甲状腺功能亢进症,二 垂体性甲状腺功能亢进(TSH甲状腺功能 亢进
3、)症,1 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲状腺功能亢进症2 垂体性TH不敏感综合症三 异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢1 恶性肿瘤(肺,胃,肠,胰,绒毛膜等)伴甲状腺功能亢进症（分泌TSH类似物）2 HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,多胎妊娠等)四 卵巢甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症,五 药源性甲状腺功能亢进症六 暂时性甲状腺功能亢进症1 亚急性甲状腺炎1) 亚急性肉芽肿性甲状腺炎2) 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3) 亚急性损伤性甲状腺炎4) 亚急性放射性甲状腺炎2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲亢的病因分类,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves
4、病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,甲亢的定义,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 病因 弥漫性毒性甲状腺肿(即Graves病) 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 其中Graves病是甲状腺功能亢进症最常见的病因，约占全部甲亢的8085%,Graves病的定义,Graves病(简称GD，也称Basedow病、Parry病) 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病 普通人群的患病率约1 女性显著高
5、发，男女比例为1:46 高发年龄为2050岁 临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,Graves病的病因和发病机制,器官特异性自身免疫性甲状腺病 遗传因素 GD有明显的遗传倾向 与一定的人类白细胞抗原(HLA)类型有关 免疫因索 GD的发病与甲状腺兴分性自身抗体的关系十分密切 病人血清中存在TSH受体抗体(TRAb) TRAb可与TSH受体结合，产生TSH的生物学效应，即甲状腺
6、细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加 在病人外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量增多，功能发生改变 GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。 环境因素 精神刺激、细菌感染、性激索、应激和锂剂等因素可能都对本病的发生发展有重要影响,Graves病的病理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大 甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内的胶质减少或消失，滤泡间可见以T淋巴细胞为主的淋巴细胞浸润 浸润性突眼病人的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，眼肌纤维增粗、纹理模糊、透明变性和断裂破坏,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表
7、现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,Graves病的临床表现(一),高代谢综合征 疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降 精神、神经系统 神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中，手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进等 心血管系统 心悸气短、心动过速、心尖部第一心音亢进 收缩压增高，舒张压降低致脉压差增大 周围血管征 合并甲亢性心脏病时可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭 消化系统 稀便、排便次数增加 重者可有肝大及肝功能异常 偶有黄疸 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性 少数病人有甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和
8、骨盆带肌群 血液系统 周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等 其他 女性常有月经减少或闭经 男性有阳痿,甲状腺毒症表现,Graves病的临床表现(二),多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大 随吞咽动作上下移动 质地不等、无压痛 甲状腺上下极可有震颤或血管杂音,甲状腺肿,Graves病的临床表现(三),单纯性突眼 与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关 表现为轻度突眼、瞬目减少、上眼睑挛缩、睑裂增宽、眼球辐辏不良等 浸润性突眼 与眶后组织的自身免疫炎症有关 病人常诉眼内异物感、视力下降及视野缩小、复视、斜视等 眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿 眼球突出明显，大于18mm，严重者眼球固定 角膜
9、外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明,眼征,Graves病的特殊临床表现及类型,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 发病原因：可能与血液中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关 主要诱因：有感染、手术、放射性碘治疗、严重精神创伤、严重的药物反应、过量服用TH制剂、严重躯体疾病等 临床表现： 早期表现为原有甲亢症状的加重 继而有高热(体温39C)，心率快(140240次分) 常有心房颤动或扑动 烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻等 严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷,1甲状腺危象,Graves病的特殊临床表现及类型,多见于老年人 起病隐袭 高代
10、谢综合征、眼征、甲状腺肿的表现均不明显 主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹泻、厌食等 常易发生误诊,2淡漠型甲状腺功能亢进症,Graves病的特殊临床表现及类型,血清T3、T4正常，但TSH降低 需在排除其他抑制TSH水平的疾病的前提下依据实验室检查才能诊断 多为甲亢的早期或恢复期的表现,3亚临床甲状腺功能亢进症,Graves病的特殊临床表现及类型,妊娠期甲状腺功能亢进症 三碘甲状腺原氨酸(T3)型甲状腺功能亢进症 甲状腺素(T4)型甲状腺功能亢进症 甲状腺功能“正常”的Graves眼病,4其他特殊类型,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves病的病因、发病机制
11、及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病的护理,Graves病的辅助检查（一）,甲状腺激素测定 血清甲状腺激素测定血清总甲状腺素(TT4)、总三碘甲腺原氨酸(TT3)测定 增高 但受血甲状腺激素结合球蛋白量和结合力变化的影响 血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)测定 增高 FT3、FT4是血清中具有生物活性的甲状腺激素，不受血甲状腺激素结合球蛋白(TBG)影响，直接反映甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。 促甲状腺激素(TSH)测定 反映甲状腺功能的最敏感指标，甲亢时因TSH受抑制而减少。 促甲状腺激素
12、释放激素(TRH)兴奋试验GD时血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋 静注TRH后，TSH不增高则支持甲亢的诊断,甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激抗体阳性 促甲状腺激素受体抗体阳性 是诊断GD的重要指标之一,Graves病的辅助检查（二）,甲状腺的影像学检查 甲状腺摄131I率 甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移 可用于鉴别不同病因的甲亢 其他影像学检查 超声、放射性核素扫描、CT、MRI等 有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断,Graves病的辅助检查（三）,Graves病的处理要点,甲亢的治疗 包括抗甲状腺药物治疗(ATD) 放射性碘治疗
13、手术治疗 各有其优缺点，其中ATD治疗是甲亢的基础治疗,抗甲状腺药物治疗,ATD是通过抑制甲状腺合成甲状腺激素而达到治疗的目的 常用ATD分为硫脲类和咪唑类 硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶 咪唑类包括甲巯咪唑(MMI，他巴唑)和卡比马唑(甲亢平) 以PTU、MMI较为常用 其适应证为： 病情轻、中度病人 甲状腺轻度至中度肿大者 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并其他严重疾病而不宜手术者 术前准备或放射性I治疗前后的辅助治疗 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者 药物治疗分初治期、减量期和维持期 剂量依据病情轻重决定 症状缓解或T3、T4恢复正常后可减量，约每24周减量1
14、次 症状完全消除，体征明显好转再减至最小维持量，维持时间1.52年,放射碘(RAI)治疗,RAI治疗机制 131I被甲状腺摄取后释放出射线破坏甲状腺组织细胞 射线在组织内的射程仅为2mm，不累及相邻组织 适应证 中度甲亢，年龄在25岁以上者 ATD治疗无效，或对ATD过敏 不宜手术或不愿手术者 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下者 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者 外周血白细胞在3109L以下或中性粒细胞低于15109L者 重症浸润性突眼症 甲状腺危象 治疗后应注意甲状腺功能减退、放射性甲状腺炎、甲状腺危象或浸润性突眼加重等并发症,手术治疗,甲状腺危象的治疗,积极去除诱因 抑制T
15、H合成： 首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入 抑制TH释放： 服PTUl小时后用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次或碘化钠静滴 抑制外周组织T4转换为T3： PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素 降低血TH浓度： 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度 降温 其他支持治疗,内容,甲亢的病因分类 甲亢及Graves病的定义 Graves病的病因、发病机制及病理 Graves病的临床表现及特殊临床表现及类型 Graves病的辅助检查及处理要点 Graves病人的护理,常见护理诊断及医护合作性问题,营养失调 低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关
16、 活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等因素有关 焦虑与神经系统功能改变 甲亢所致全身不适等因素有关 有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关 潜在并发症 甲状腺危象,护理目标,摄取的营养能够满足机体需要，体重增加 活动量逐步增加，活动时无明显不适 能正确认识疾病，主动有效地控制焦虑紧张情绪 能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤 不发生甲状腺危象,护理措施（一）,一般护理 环境和休息 病人应安置于安静、整洁、舒适的环境中，避免强光和噪音的刺激 轻症病人可照常工作和学习，但不宜紧张和劳累 病情重、心力衰竭或合并严重感染者应严格卧床休息 饮食护理 为满足机体代谢亢进的需要，
17、给予高热量、高蛋白、高维生素(尤其是复合维生素B及矿物质的饮食，增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，可两餐之问可加点心 每日饮水20003000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分，对有心脏病病人避免大量饮水，以防水肿和心衰 避免进食辛辣等刺激性的食物，禁用对中枢神经系统有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料 避免进食可增加肠蠕动及导致腹泻的高纤维类食物 避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，以免甲状腺激素合成增加,护理措施（二）,病情观察 观察病人的生命体征 心率和脉压变化 测量病人清晨心率和血压 注意基础代谢率的变化，判断甲亢的严重程度 注意各种激素的监测结果 观察
18、不典型甲亢的表现 及时发现特殊类型的甲亢 观察有无甲状腺危象的发生 当病人出现原有症状加重、体温升高、心率增快、大汗淋漓、腹泻、严重乏力时，应立即与医师联系并协助处理,护理措施（三）,眼部护理 由于高度突眼，球结膜和角膜暴露，易受外界刺激引起充血、水肿，继而感染，因而必须采取保护措施 配戴有色眼镜，以防光线刺激和灰尘、异物的侵害；复视者戴单侧眼罩 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼 睡觉或休息时，抬高头部，遵医嘱使用利尿剂，限制钠盐摄人，以减轻球后组织水肿 指导病人在眼睛TH释放：服PTUl小时后用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次或碘化钠静滴 抑制
19、外周组织T4转换为T3：PTU、碘剂、T3受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制外周组织T4转换为T3。，可根据病情使用 降低血TH浓度：血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度 降温和其他支持治疗,护理措施（四）,用药护理 抗甲状腺药物 抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右后才开始有效，且对已合成的甲状腺激素无作用，因此应告之病人，以免病人在用药后不见即时疗效而心生疑虑，加重心理负担 告知病人ATD应按初治期、减量期和维持期的不同剂量服用，总疗程在152年以上，病人不能随便中断治疗或自行变更药物剂量 ATD的主要副作用有粒细胞减少和皮疹 粒细胞减少主要发生在治疗开始的23个月内，故开始时需
20、每周检查血白细胞计数和分类1次，以后每24周检查1次。服药过程中，如病人出现发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少的症状，白细胞低于3109L或中性粒细胞低于15109L，应立即停药并与医师联系处理 药疹亦较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎,护理措施（五）,用药护理 辅助用药的护理 普萘洛尔： 须注意观察心率，以防心动过缓 有哮喘病史的病人禁用 甲状腺片： 用于ATD治疗过程中，症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重的病人 作用是稳定下丘脑一垂体甲状腺轴的功能，避免现现T3、T4减少后对TSH的反馈抑制减弱 用药从小剂量开始 尤其对冠心病病人应控制好剂量，防止剂量
21、过大引起心绞痛 用药后注意观察病人的心率有无明显增快,护理措施（六）,放射碘治疗护理 放射碘服用方法 治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的药物和食物 应按医嘱空腹服用131I 服药后2小时内不吃固体食物，以免引起呕吐而造成3I的丢失 服药后24小时内避免咳嗽、咳痰，以减少131I的丢失 服药后的23日，饮水量应达到20003000mld，以增加排尿 服药后第1周避免用手按压甲状腺 排泄物及用物的处理 病人的排泄物、衣服、被褥、用具等须单独存放 待放射作用消失后再做清洁处理，以免污染环境 在处理病人的物品及排泄物时戴手套，以免造成自身伤害 病情监测 密切观察病情，定期监测甲状腺功能，以尽早发现治疗
22、的并发症 如病人有发热、心动过速、大量出汗、神经过度兴奋等，需考虑有发生甲状腺危象的可能，及时与医师联系，并做好抢救准备,护理措施（七）,甲状腺危象的抢救配合 休息与卧位 安置病人于安静、室温偏低的病室中 绝对卧床休息，避免一切不良刺激 烦躁不安者，按医嘱使用镇静剂 呼吸困难时取半卧位，立即给氧。 营养支持 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的液体入量 对严重呕吐、腹泻和大量出汗病人应通过口服或静脉及时补充足量的液体，以维持体液平衡 .病情监测密切观察病人的生命体征、意识状态、心肾功能的变化并记录 准确记录24 小时出入量。 对症护理 躁动不安者使用床栏保护病人安全 昏迷者加强皮肤、口腔护
23、理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生 体温升高者迅速采取物理降温措施，如降温效果不佳时，应尽快配合使用异丙嗪、哌替啶静脉滴注施行人工冬眠降温 避免使用乙酰水杨酸类药物。 用药护理 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。注意碘剂过敏反应 如出现口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血等症状，应立即停药并通知医师处理,护理措施（八）,心理护理 观察病人的精神情绪状态，有无激动易怒、敏感多疑现象 关心体贴病人，与病人交流时态度和蔼，避免刺激性语言 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人，避免其情绪不安 告诉病人突眼、甲状腺肿大等体态变化在疾病得到控制后会得到改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗 了解病人的家庭
24、与工作环境，与家人同事之间的关系等，向病人家属、同事和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的，会因有效治疗而改善 控制各种可能对病人造成不良刺激的信息，帮助病人建立舒畅愉快的生活氛围 设计简单的团体活动，鼓励病人参与，以免社交障碍产生焦虑 指导和帮助病人正确处理生活突发事件 病人焦虑严重时，可遵医嘱适当给予镇静药物如地西泮,护理措施（九）,健康指导 合理安排生活指导病人合理地安排工作和休息，保持身心愉快 避免过度劳累和精神刺激 鼓励家属与病人建立良好家庭关系，以减轻病人的精神压力 疾病宣教 告知病人有关甲亢的疾病知识、眼睛的保护方法和饮食的选择，使病人学会自我护理 上衣领宜宽松，避免压迫甲状
25、腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情 指导用药 病人应坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停药 服用抗甲状腺药物者每周查血常规一次，每隔12个月做甲状腺功能测定 每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志 若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等警惕甲状腺危象可能，应及时就诊。 妊娠期甲亢指导 告知病人积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素 应选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔 产后如需继续服药者，则不宜哺乳,护理评价,病人能合理饮食，高代谢状态缓解，体重恢复至正常范围 活动耐力增加，活动时无不适感 保持正常的人际交往，
26、焦虑紧张情绪缓解或消失 能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎或溃疡的发生 病情得到控制，未发生甲状腺危象,思考题,孙女士，37岁 半月前因受凉后出现鼻塞、流涕，继而出现怕热、多汗、食欲旺盛、心悸、失眠、大便次数增多，来院就诊 体格检查：体温37，脉搏115次分，呼吸20次分，血压13070mmHg 双侧甲状腺度肿大，呈弥漫性、质软，可闻及血管杂音 心率115次分、律齐，两肺呼吸音清 手、舌细震颤，膝及跟腱反射亢进，双下肢水肿不明显,请思考以下问题,(1)该病人主要的护理诊断是什么? (2)该怎样进行病人的用药指导?,主要的护理诊断,Graves病,怎样进行病人的用药指导,怎样进行病人的用药指
27、导,用药护理 抗甲状腺药物 抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右后才开始有效，且对已合成的甲状腺激素无作用，因此应告之病人，以免病人在用药后不见即时疗效而心生疑虑，加重心理负担 告知病人ATD应按初治期、减量期和维持期的不同剂量服用，总疗程在152年以上，病人不能随便中断治疗或自行变更药物剂量 ATD的主要副作用有粒细胞减少和皮疹 粒细胞减少主要发生在治疗开始的23个月内，故开始时需每周检查血白细胞计数和分类1次，以后每24周检查1次。服药过程中，如病人出现发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少的症状，白细胞低于3109L或中性粒细胞低于15109L，应立即停药并与医师联系处理 药疹亦较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎,怎样进行病人的用药指导,用药护理 辅助用药的护理 普萘洛尔： 须注意观察心率，以防心动过缓 有哮喘病史的病人禁用 甲状腺片： 用于ATD治疗过程中，症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重的病人 作用是稳定下丘脑一垂体甲状腺轴的功能，避免现现T3、T4减少后对TSH的反馈抑制减弱 用药从小剂量开始 尤其对冠心病病人应控制好剂量，防止剂量过大引起心绞痛 用药后注意观察病人的心率有无明显增快,
