1、1,第十一章 胸膜疾病 胸腔积液、气胸,第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平 联系方法 Tel：023-68754121，13808306248Email：,2,病历摘要,患者罗XX，女性，18岁，重庆某重点中学学生。既往健康，无不良嗜好。 因“受凉后发热、左侧胸痛、干咳伴气急、乏力一周”门诊就医。 查体：发热病容。精神略差。T38.5，P108次/分，R24次/分，Bp108/78mmHg。气管右偏，左侧胸部呼吸动度减弱。触诊语颤减弱，无胸膜摩擦音。左侧肩胛区以下口镇实音，呼吸音减低，无啰音。心脏无杂音。腹部检查无阳性体征。 初步诊断？ 应做何种检查？治疗方法？,3,主要内容,胸膜腔解剖
2、结构 了解 胸水循环机制 难点 了解 病因和发生机制 了解 气胸临床类型 重点 掌握 临床表现 理解 实验室和特殊检查 难点 理解 诊断与鉴别诊断 重点 掌握 治疗措施 重点 掌握,4,胸膜腔解剖,5,第一节 胸腔积液,pleural effusion,6,胸水循环机制（Starling定律）,7,病因和发病机制,8,临床表现,症状 原发病症状 咳嗽、胸痛：干咳、刺痛， 重轻 胸闷、呼吸困难： 轻重 体征 inspection、palpatio、Percussion、auscultation,9,实验室和特殊检查,诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观、细胞数、pH和葡萄糖、病原体、蛋白质、类脂、酶、
3、免疫学检查、肿瘤标志物 X线检查 超声检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜,10,X线表现胸腔积液,11,X线表现胸腔积液,液气胸,肺底积液,12,X线表现胸腔积液,13,诊断与鉴别诊断,分三步 确定有无胸腔积液 如何确定？ 区别漏出液和渗出液 如何区别？ 寻找胸腔积液病因,14,诊断与鉴别诊断,漏出液和渗出液的鉴别,15,诊断与鉴别诊断,渗出液 漏出液 葡萄糖 常3.35mmol/L 凝固 自凝 不凝 蛋白定性 Rivalta实验（） Rivalta实验（） 蛋白胸/血 0.5 30g/L 200u/L 0.6 0.6,漏出液和渗出液的鉴别,Light标准,16,胸腔积液常见原因,结核
4、性胸膜炎 最常见 青壮年多，典型症状伴结核中毒症状 胸水检查为渗出液，以淋巴细胞为主，间皮细胞5%，ADA及干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性， 胸膜活检阳性率达60%80%，PPD可强阳性,17,胸腔积液常见原因,恶性胸腔积液 45岁以上中老年多，胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状 胸水多呈血性、增长迅速，CEA20g/L，LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜,18,治疗,原发病的治疗：抗结核、抗肿瘤、抗感染 胸腔抽液 适应症： 积液过多明显呼吸困难 积液持久不吸收 有明显全身毒血症状 明确诊断,19,治疗-胸腔穿刺抽液,20,治疗-胸腔穿刺抽液,注
5、意事项： 准确定位，取得配合 体位舒适，麻醉充分，防止“胸膜反应”和气胸的发生 首次抽液不超过1L，每周2-3次 抽液不宜过快，防止发生肺复张性肺水肿 准备0.5%肾上腺素,21,小结,胸腔积液是多种疾病的一种表现 首先应确定积液的性质 病因治疗+对症处理 常见积液原因是结核性和癌性,22,思考题,渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别 胸穿抽液的目的和注意事项 癌性和结核性胸水的鉴别要点,23,第二节 气胸,pneumothorax,24,定义,A pneumothorax is defined as the accumulation of air in the pleural space with
6、secondary lung collapse.,25,病因分类和发病机制,26,病因分类和发病机制,月经性气胸（catamenial pneumothorax） 人工气胸（artificial pneumothorax） 压力性气胸（pressur pneumothorax）,27,肺大疱bulla,肺大疱及血管畸形bulla and Vascular malformation,原发性气胸发病机理 pathogenesis,28,临床类型clinical types,闭合性（单纯性）,交通性（开放性）,张力性（高压性）,29,临床表现 clinical features,诱因：用力动作 在睡
7、眠中 症状:决定于基础疾病和肺功能、气胸发生的速度、胸腔内的压力等 突感一侧胸痛、憋气，咳嗽，但痰少 张力性气胸出现严重呼吸循环障碍 严重哮喘或肺气肿并发气胸症状不易觉察 血气胸，血压下降，甚至发生失血性休克,30,体征： inspection、palpation、 Percussion、auscultation 肺被压缩面积：患侧胸廓面积患侧肺面积患侧胸廓面积,临床表现 clinical features,31,影像学检查,诊断气胸的主要方法,32,诊断和鉴别诊断,根据临床症状、体征及X线表现。通常诊断并不困难。确诊X线表现 主要应与以下疾病鉴别 Asthma and COPD 急性心肌梗塞
8、acute myocardial infarction： 肺栓塞pulmonary embolism： 肺大疱bulla,33,治疗 Therapy,排气疗法：根据气胸类型，决定排气方法 Closed type：肺压缩小于20不需抽气，卧床休息，吸氧，气量较多时抽气直至肺大部分复张 Tension type：必须尽快排气，紧急时将（消毒）针头从患例肋间隙插入胸膜腔，还可用指套简易排气有效持续排气，安装胸腔闭式水封瓶引流或负压吸引,34,治疗 Therapy,Open type: 安装水封瓶引流转变为闭合性气胸 COPD肺功能不全者，可试用负压吸引 破口较大，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜行
9、粘连烙断术、OB胶粘连术 亦可考虑开胸修补破口或将受累肺脏切除,35,胸腔 闭式引流Chest tube closed drainage,水位,36,化学性胸膜固定术 适应于持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者 四环素、滑石粉、自体血等 手术治疗: 常规手术：肺叶、肺段、肺大疱切除术 胸腔镜：微创、复发率低，但昂贵,治疗 Therapy,37,负压吸引示意图,38,治疗,并发症及其处理 复发性气胸：胸膜修补术或胸膜粘连疗法 纵隔气肿和皮下气肿：多能自行吸收，必要时可用粗针头或锁骨上凹切口排气 脓气胸：恰当应用抗生素（局部和全身）酌情外科治疗（切开引流、手术清除）
10、 血气胸：出血不止，应开胸结扎出血的血管,39,Summary,气胸是呼吸科常见急症 病因：自发性、外伤性、医源性 突发性胸痛、呼吸困难、咳嗽为主要症状，甚至发生呼吸循环衰竭 临床分型：闭合性、交通性、张力性 胸部X线是诊断的有效手段 应与哮喘、COPD、肺栓塞、肺大疱和急性心肌梗塞鉴别 排气减压是主要治疗手段,40,Reviewing topics,Clinical features in closed type、open type and tension type pneumothorax Management of tension pneumothorax Radiographic appearance in bulla and limited pneumothorax Management of spontaneous pneumothorax complications,41,谢谢,
