1、2012ESC/EACTS 瓣膜性心脏病治疗指南解读,背景,人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担,背景,人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加 目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见,Euro Heart Survey中VHD分布情况,背景,Euro Heart Survey单瓣膜病的病因分析,背景,现有的ESC指南发布于2007，至今 诊断方法的进展（特别是超声心动图） 外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介 入技术的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技术），治疗选择发生变化 认识到心脏病学家和心外科医师在患者协同处理的重要性，
2、使ESC和EACTS共同制定指南,患者评估,评估接受瓣膜干预患者的重要问题,瓣膜性心脏病是否严重？ 患者是否有症状？ 患者症状是否与瓣膜病相关？ 患者的预期寿命和生活质量怎样？ 患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？ 患者的期望是什么？ 对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？,患者评估,目的 诊断、定量、评估VHD的机制及预后 评估团队 包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉专家 其他：如全科医师、老年病学专家或重症医学专家,患者评估,临床评价 症状、合并症 查体听诊 超声心动图-关键技术 确定VHD诊断、评估其严重性及预后 需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制
3、、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性,重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准,重度瓣膜返流超声心动图诊断标准,定性诊断,重度瓣膜返流超声心动图诊断标准,半定量及定量诊断,其他检查方法,运动试验 显露无症状患者 评估无症状AS预后 负荷超声心动图 小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者 运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等 经食道超声心动图（TOE） 怀疑血栓、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时 术中TOE 三维超声心动图（3DE） 评估瓣膜解剖特征,其他检查方法,心脏磁共振（CMR） 比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能 进一步评估右心功能 多层计算机体层摄影术
4、（MSCT） 胸主动脉成像 TAVI术前检查 心导管检查 只应用于非侵入性检查结果与临床评价不符时 B-型脑钠肽（BNP） 有助于MR及AS的危险分层,合并冠心病患者的处理,患者评估,治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析 老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。 术前风险评估 风险评分系统（Euroscore或STS评分） 专业心脏团队的临床判断 治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定,主动脉瓣返流 （Aortic Regurgitation),AR外科手术适应症,AR药物治疗 血管扩张剂及正性肌力药 改善外科术前重度心衰患者的病情 目
5、前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且无高血压的患者 马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用受体阻滞剂 随访 重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次 马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图,AR治疗原则,主动脉瓣狭窄 （Aortic Stenosis）,有症状AS外科AVR手术适应症,无症状AS外科AVR手术适应症,经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应症,经导管主动脉瓣植入术（TAVI）禁忌症,TAVI is a promising therapy, but AS patients havent benefit from it in
6、 China,Most patients with severe AS have died during waiting,“Quench ones thirst by thinking of looking at plums”,球囊瓣膜成形术适应症,当血流动力学不稳定，行外科手术处于高危时的姑息治疗 重度AS伴有相应症状，而需行紧急、大型非心脏手术时 还可作为外科手术或TAVI过渡的桥梁,AS药物治疗 无证据表明他汀类药物可延缓疾病进展 从动脉粥样硬化危险因素考虑，应使用 随访 无症状的重度AS应至少每6个月接受再评估 症状、运动耐量的变化 可监测BNP 如果存在明显钙化，轻度和中度AS应每年
7、接受再评估 年轻的轻度AS，且没有明显钙化的患者随访期可延长到2-3年,重度AS处理原则,是,否,外科手术,6-12个月或症状出现时再次评估,症状,LVEF 50%,患者体力活动频繁,是,重度主动脉瓣狭窄 （1cm2或0.6cm2/m2BSA）,否,是,否,严重瓣膜钙化且1年内峰值流速增加0.3m/s,否,是,运动试验,正常,异常,ESC 2007指南,二尖瓣返流 （Mitral Regurgitation）,有症状的原发性重度MR外科手术适应症,无症状的原发性重度MR外科手术适应症,慢性原发性重度MR处理原则,继发性MR外科手术适应症,edge-to-edge技术,有症状的重度继发性MR患者
8、，被判定不宜手术治疗或外科手术高危，强化药物治疗效果不佳，预期寿命超过1年者，可以考虑缘对缘技术（edge-to-edge）,MR药物治疗 血管扩张剂（包括ACEI）不推荐用于无心衰的MR患者 随访 无症状的重度MR，LV功能大致正常者应每6个月随访，每年进行超声心动图检查 如检查指标较上次出现明显变化，随访时间应更短,二尖瓣狭窄 （Mitral Stenosis）,经皮二尖瓣分离术禁忌症,二尖瓣口面积1.5cm2 左房血栓 超过中度返流 严重或双瓣叶的钙化 无交界处融合 伴重度主动脉瓣病变，或重度三尖瓣狭窄和返流 合并冠状动脉疾病，需行旁路移植术,经皮二尖瓣分离术适应症,MS药物治疗 利尿剂
9、、受体阻滞剂及调节心率的CCB可改善运动耐量 窦性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建议抗凝治疗 TOE显示有云雾状回声或左房扩大（M超声示左房内径50mm或左房体积60ml/m2BSA） 随访 重度MS而无症状的患者，如未接受介入治疗，应每年随访，进行临床和超声心动图检查 对于行PMC成功的患者的处理等同于无症状者对于行PMC不成功且症状持续的患者，应及早考虑外科手术治疗，除非存在明显的手术禁忌证。,有临床意义的MS处理原则,三尖瓣疾病 （Tricuspid Disease）,三尖瓣外科手术适应症,人工瓣膜 （Valve Prosthesis）,优先选择机械瓣指征,优先选择生物瓣指征,瓣膜术后抗凝治疗指征,血栓栓塞的危险因素,二尖瓣、三尖瓣或肺动脉瓣置换 既往血栓栓塞史 房颤 任何年龄的MS LVEF35%,人工机械瓣膜INR控制目标,瓣膜术后的处理,基线指标的评估 术后6-12周 临床评价、血化验、ECG、X-ray、TTE 抗凝治疗 根据人工瓣膜种类及患者高危因素进行调整 所有机械瓣膜应终生抗凝 二尖瓣、三尖瓣生物瓣置换术后头三个月内 及早发现并发症 人工瓣血栓形成 生物瓣毁损 溶血、瓣周漏 心衰,左心阻塞性人工瓣血栓形成处理,左心非阻塞性人工瓣血栓形成处理,严重AS患者需行择期非心脏手术的处理,谢 谢,
