1、水 电 解 质 酸 碱 失 衡 （Fluid、Electrolyte and Acid-base balance disorder）,宋国宝 中南大学第二临床学院,主要内容,基本知识怎样诊断治疗原则主要类型治疗处理,基本知识：体液,体液（男60%、女50%、儿童80%）细胞内液（骨胳肌）（男40%、女35%） 细胞外液（血浆5%、组织间液15%）（男女20%）,基本知识：体液,细胞外液：Na+ 、 Cl-、HCO3-、蛋白质 细胞内液：K+、Mg+ 、 HPO42- 、蛋白质 功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上起很大作用的组织间液。
2、正常血浆渗透压290-310mmol/L 尿比重：1.0101.018,基本知识：生理需要量(成人),水20002500m1 氯化钠45g，氯化钾34g 葡萄糖100150g。 所以：一般每日5一l0葡萄糖溶液1500一2000m15葡萄糖盐水500m110氯化钾30一40m1,基本知识：正常电解质指标,Na+：135mmol/L 145mmol/LK+： 3.5 mmol/L5.5 mmol/L Ca2+：2.25 mmol/L2.75 mmol/L Mg2+：0.7 mmol/L1.1 mmol/LCl-： 100 mmol/L112 mmol/L阴离子间隙：Na-Cl-HCO3：增多：酸
3、过多,基本知识：正常血气指标,pH：A：7.35-7.45 V：7.317.41HCO3- 21-27(243) BE：3PaO2 97% (新生儿:4070%) PCO2 A：3545 V：4151,基本知识: 平衡维持、调节,正常渗透压：丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统维持血容量：肾素、醛固酮系统维持水电解质：上述二系统酸碱平衡：体液的缓冲对、肺呼吸、肾排泄,水电解质酸碱失衡,容量失衡浓度失衡成分失衡,水电解质酸碱失衡,缺水：等渗性？低渗性？高渗性？电解质紊乱：钾？钙？镁？.酸中毒： 代谢性？呼吸性？碱中毒： 代谢性？呼吸性？,怎样作出诊断?,有无缺水?缺水的性质? 高渗性?低渗性?等渗性?
4、判定缺水程度 电解质紊乱？钾? 钠?钙？. 有无酸碱平衡失调?,怎样作出诊断?,临床表现：精神神经、血动力学、心电、尿量、尿比重等病史：禁食或利尿、心肾功能不全血气电解质化验结果,治疗原则,除去病因迅速补充血容量纠正酸碱失调补充电解质纠正缺水。,补液方法（非体外病人）,补液量：当日生理需要量；前一日的额外丧失量：失多少、补多少以往的丧失量：据缺水类型和程度计算头24小时先补l223，余量次日酌情补给 输液原则：先盐后糖先浓后淡(比率)先快后慢（速度）见尿补钾（40m1h ）,补液方法（体外病人）,补液量：成人：约32m1/kg儿童:体重(kg) 补液量m11-10 30-6011-20 20-
5、40大于20 10-30 输液原则：先糖后盐：头24-48只用5%G先浓后淡(比率)先快后慢（速度）:成人:1.5m1/kg/hr儿童:2m1/kg/hr见尿补钾（40m1h 或1m1/kg/hr ）,等渗性缺水的主要病因和诊断,常见病因：消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内，如腹膜内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。如：急性肠梗阻、大面积烧伤。 诊断要点：病史；临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥松弛，但不口渴；短期内丧失体液达体重5时，脉搏细速，血压不稳或下降等血容量不足的症状;达67时出现明显休克；常伴有代谢性酸中毒；血液浓缩，血Na+ 、Cl-一般正常，尿比重增高。,等渗
6、性缺水的防治原则，补液方法,防治原则 ：治疗病因；应用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量；注意低钾血症发生，尿量达40m1h后补充氯化钾。 补液方法 ：脉博细速和血压下降等症状常表示细胞外液丧失量已达体重的5,可先从静脉快速滴注3000m1液体(按体重60kg5%或红细胞压积上升值/红细胞压积正常值*体重*0.25)；还应补给日需要量水2000m1和氯化钠45g。,等渗性缺水的注意事项, 肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止高氯性酸中毒 多用平衡盐溶液 先盐后糖 及早纠正酸中毒 注意防治低血钾,低渗性缺水的主要病因和诊断,常见病因：胃肠道消化液持续性丧失，如慢性肠梗阻；大创面慢性渗液；肾脏排
7、出水和钠过多。 诊断要点：病史临床表现：疲乏，手足麻木，站立性晕倒，尿量少而不口渴。中度缺钠即可出现休克，重度时出现神志改变，甚至昏迷。腱反射减弱或消失；血清钠低于135 mmol/L，血液浓缩，尿Na+ Cl一含量明显减少，尿比重低于1010。,轻度：130一135mmol/L ，缺钠05g/kg 中度：120一130mmol/L， 缺钠0.5-0.75g/kg 重度：120mmol/L以下， 缺钠0.75-1.25g/kg,低渗性缺水的防治原则，补液方法,防治原则 ：治疗病因；输给含盐溶液或高渗盐水，以纠正低渗状态和补充血容量。 补液方法 ：按临床缺钠程度估计需补给的液体量，即按轻中重度缺
8、钠计算出总缺钠量。补钠公式：需补充的钠盐量(mmol)血钠的正常值一血钠测得值(mmol/L)体重(kg)06(女性05)。以上两种方法计算出的量，当天只补给一半。17mmol Na+ 1 g 钠,低渗性缺水的注意事项,休克者，晶体液与胶体液同时并用，以补足血容量 重度缺钠者，补钠量中23宜用5氯化钠溶液，其余量以等渗盐水补给； 注意纠正酸中毒 尿量达40m1h后，应补钾；测血清Na+ Cl一、K+和作血气分析，作为进一步治疗的参考。,高渗性缺水的诊断,诊断要点：病史；临床表现：口渴，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少；丧失体液超过6，可出现休克及狂躁、诣妄、昏迷等脑功能障碍；血液浓缩
9、，血钠大于150mm01L，尿比重大于1030。 分度:轻度：口渴,缺水:体重*24 中度：极度口渴，尿少、尿比重增高，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，缺水:体重*46重度：此外，任躁、幻觉、谵妄和昏迷，血压下降甚至休克。缺水:超过体重*6。,高渗性缺水的防治原则，补液方法,防治原则 ：尽早除去病因；以045氯化钠液或5葡萄糖液补充之 补液方法 ：按临床分度计算已丧失的液体量，即按轻中重度估计丧失体重的百分比。按公式计算：补水量(m1)血钠测得值一血钠正常值(mmolL)体重(kg)4,高渗性缺水的注意事项,补低渗盐溶液 血钠虽高，但因缺水，血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故同时应适
10、当补钠 当天仅补计算量的一半及正常日需要量，以免发生水中毒 注意纠正酸中毒 如有缺钾，应待尿量达到40m1h后再予补钾,低钾血症的诊断,诊断要点：病史（长期禁食、利尿、酸中毒被纠正）；临床表现：肌无力，腱反射减退或消失，恶心、呕吐和腹胀。严重时可有心律紊乱、血压下降、淡漠、嗜睡或神志不清；血钾浓度低于35mmolL；心电图改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低和U波出现。 分 度:轻度 重度 标准?,儿童：0.05 0.1g体重(kg),低钾血症的防治原则，补液方法,防治原则 ：治疗原发病；用氯化钾补钾，能口服者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充；不要求l一2天内完全纠正低
11、钾状况？。 补液方法 ：氯化钾生理需要量为34g日一般轻度低钾者每日应给钾45g重度低钾者每日补给钾68g,低钾血症的注意事项,严禁静脉推注补钾 一日总补钾量不超过8g 补钾浓度应小于03gl00ml 补钾速度应低于1g/hr(20-30mmol/hr) 补钾应在尿量大于40m1h后进行，并注意观察尿量； 追踪复查血钾浓度达正常为止 酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。1g氯化钾=13.40mmol,高钾血症的诊断,诊断要点： 有致高钾血症的病因(补钾过多过快、肾衰、酸中毒、严重外伤、大量库血) 有不能用原发病解释的症状如神志淡漠、感觉异常和四肢软弱等 突然出现的微循环障碍，如皮肤苍白、发绀和低
12、血压等 心跳缓慢或心律不齐 血钾大于55mmolL 心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,高钾血症的防治原则，处理方法,防治原则 ：立即停止摄入钾；积极防治心律失常；迅速降低血钾；及时处理原发病和恢复肾功能；促进多余钾排出体外。 处理方法 ：,降低血钾浓度：静脉推注5碳酸氢钠60一100m1，再静滴5碳酸氢钠l00一200m1。25葡萄糖100200m1十胰岛素8一l2u静滴。肾功能不全不能输液过多者可用25葡萄糖400m1十l0葡萄糖酸钙100m1十112乳酸钠50m1十胰岛素30u静滴，6滴分。利尿剂的使用。应用阳离子交换树脂。透析疗法：腹膜透析或血液
13、透析。 对抗心律失常：静脉注射l0葡萄糖酸钙20m1，可重复使用。也可用30一40m1葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注.,高钾血症的注意事项,注意补充血容量，纠正水和其他电解质失衡 纠正酸中毒 促进利尿，改善肾功能。,低钙血症,诊断要点：病史（胰腺炎、肾衰、消化道瘘、甲状腺损、大量输血后）临床表现：易激动，抽 ，腱反射亢进，血钙浓度低于20mmolL 治 疗:静脉注射l0葡萄糖酸钙10-20m1， 5绿化钙10m1，可重复使用。但应监测钙浓度，血钙浓度高达4-5mmolL时可致命。硫酸钠可加快排钙。,低镁血症,诊断要点：病史（长期禁食,肌 ，肠瘘、体外后)临床表现：易激动，燥动不安，抽 ，腱反射亢
14、进，等血镁浓度低于0.7mmolL 治 疗:按0.25-1mmol/kg.d,静脉注射25硫酸镁（15ml/d）,25硫酸镁1ml=1mmol。,但血镁浓度高30mmolL时可抑制心跳，应按高钾血症处理。,代谢性酸中毒的诊断,诊断要点： 病史； 呼吸深而快； HCO3- 22 mmolL 血气分析：失代偿时pH和BE明显下降，PCO2正常 常伴缺水、尿少，尿酸性,代谢性酸中毒的防治原则，方法,防治原则 ：治疗病因。纠正缺水和电解质失衡血浆HCO3一低于l 6 mmolL，应用碱剂治疗，可用45碳酸氢钠溶液。 处理方法 ： 5NaHCO3(m1)( HCO3-正常值一测得值)(mmolL)体重(
15、kg)06 所需HCO3-(mmol) HCO3-正常值一测得值)( mmolL)X 体重(kg)04 所含Na+的量(mmol)所需HCO3-(mmol)5NaHCO3(100m1) 含Na+ 、HCO3- 60 mmol,代谢性酸中毒的注意事项,首日头24小时补给计算量之l2，余l2再酌情输入 防止缺钙性抽搐 纠正酸中毒同时注意防治低钾血症 碳酸氢钠宜单独输入 复查血气:CO2CP，或HCO3-。,呼吸性酸中毒的诊断,诊断要点： 有呼吸功能受影响的病史 有呼吸困难，换气不足，气促，发紺，胸闷，头痛等临床表现 血C02CP下降 血气分析：急性呼吸性酸中毒显示pH值下降，PCO2上升，血浆HC
16、O3-正常；慢性呼吸性酸中毒，pH值轻度下降，PCO z升高，血浆(HCO3一)升高。,呼吸性酸中毒的防治原则，方法,防治原则 ：尽快治疗原发疾病改善病人的通气功能必要时，作气管插管或气管切开，使用呼吸机，以改善换气控制感染，扩张小支气管，促进咯痰 处理方法 ：已使用呼吸机,调整呼吸机,必要时:参照代谢性酸中毒补碱,呼吸性碱中毒的诊断,诊断要点： 病史(使用呼吸机) 临床表现：呼吸浅而快，四肢麻木或抽搐 血CO2CP增高 血气分析：pH值增高，PCO2和HCO3-下降。,呼吸性碱中毒的防治原则,防治原则 ：积极治疗原发病因增加呼吸道死腔，减少CO2 的呼出，以提高PCO2可吸入含5CO2的氧气纠正低钙血症，消除手足抽搐。,实践与练习,分析题 是非题 填空题 选择题,谢 谢 ！,与时俱进 适应发展 培养新世纪高素质医学人才,
