1、Hp根除治疗现状,Helicobacter pylori,自1983年Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌 目前认为，p是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌和淋巴瘤的重要病因,H. Pylori感染现状,世界有近半数人口感染 H. Pylori 多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6-8倍 发达国家Hp感染率: 成人为 30%-50% ，儿童为 5%-15%；年龄每增长一周岁,感染率平均增加1%-2% 发展中国家Hp感染率:成人高达80%，儿童为 50%；在成人溃疡黏膜中Hp感染检出率为60%-80%, 其中十二指肠溃疡为80%-100%,步晓华.中华消化内镜
2、杂志.1999,16(5):298. 沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45. 任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363. 姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.,多中心流行病学研究自然人群Hp感染率-全国19个省、10个城市、39个中心结果显示：我国Hp感染率为40%-85%，平均为59%Hp感染率最低区是广东省，为42%Hp感染率最高地区是西藏，为85%,胡品津，中华消化杂志 2005，25（11）：698-9,消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗,消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗,单用/联用PPI,消化性溃
3、疡HP阳性病人的HP根除+维持治疗,维持治疗,HP根除治疗,建立一个客观的评估标准,根除H.pylori的评级标准,Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278,The Maastricht 2-2000 Consensus ReportThe Maastricht 3-2005 Guidelines 幽门螺杆菌共识意见（2003安徽桐城）幽门螺杆菌共识意见（2007江西庐山）,根除治疗的指征,中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指
4、征,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.,Hp根除治疗适应症,Malfertheiner P, et al.Current concepts in the management of Helicobacter Pylori infection-The Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772-781,Maastricht 3-2005推荐的根除指征,GERD,Hp根除治疗并不引起GERD,也不会加重GERD的症状 对GERD患者不推荐常规检测Hp GERD患者需长期PPI治疗时可考虑监测和根除Hp,GUT 2007,56:7
5、72-781,一线治疗方案 1.该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的一线治疗方案仍为：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑2.如果甲硝唑药耐药0%，不宜应用该药3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,GUT 2007,56:772-781,二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败：两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,GUT 2007,56:772-781,治疗疗程
6、一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,GUT 2007,56:772-781,The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525 mg q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d. + tetracycline 500 mg q.i.d. 2 wk + H2RA 4 wk. 2. Lansoprazole 30 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amo
7、xicillin 1 g b.i.d. 10 days. 3. Omeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days. 4. Esomeprazole 40 mg q.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days. 5. Rabeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 7 d
8、ays.,Am J Gastroenterol 2007;102:118,FDA批准的根除方案,Hp根治治疗失败的原因,抗生素耐药:克拉霉素、甲硝唑 病人依从性欠佳 不良反应率高,病人依从性欠佳,组方复杂 副反应:总体发生率约30%Wermeilles研究发现:11.5%病人未能完成疗程2/3病人因为副作用提前停药与治疗失败有关,Gastroenterol Clin Biol 2002;26:216-9,Hp对抗生素的耐药情况,国外抗生素耐药情况：,张万岱中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,Hp对抗生素的耐药情况,胡品津中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,中国Hp抗生素耐药发生率
9、（广东省）,Zhang XG,etal.New Medicine 2003;33:275-6,中国Hp抗生素耐药发生率小结,中国Hp抗生素耐药率逐年上升 甲硝唑耐药率在多数地方超过50% 克拉霉素耐药也有上升趋势(6%-25%) 耐药是根除治疗失败的最重要原因,提高Hp根除率 预防抗生素耐药规范化治疗,关键,首次根除失败的对策,使用补救方案 使用新方案 抗生素药敏试验,中国共识意见推荐的治疗策略,一线方案： PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g): bid X 7天 PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): bid X 7天 PPI/RBC + A(1.0g)
10、+ F(0.1g)/M(0.4g): bid X 7天 二线方案： PPI+B+M(0.4g tid)+T(0.75或1.00g): bid x 714天 PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g): bid x714天,RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林； C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素,中华内科杂志.2004; 43 (4):316-7.,(1).L Laine. Aliment Pharmacol Ther.2002;16(suppl.4):115-118 (2). J Clin Gastroenterol. 2006 J
11、ul;40(6):515-20 (3). Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004 Jan;43(1):13-5.,雷贝拉唑和埃索美拉唑7天三联疗法 有效根除HP,欧洲: Eso 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID X 7 Days 90% (1) 意大利: Rab 20 mg + lev 500mg + Tin 500 mg BID X 7 Days 95% (2) 加拿大: Eso 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID X 7 Days 91% (1) 中国: Rab 20mg + Cla 500mg + Amo 1g BID
12、X 7 Days 98.1% (3),区域,三联方案,用法和疗程,HP根除率,雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效,Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 553560.,Rab 20mg Bid Rif 300mg qd Levo 500mg qd,Rab 20mg Bid Met 400mg Tid Bis 120mg Qid Tetra.500mg Qid,109例初次根除失败者,雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效,对甲硝唑与克拉霉素均耐药病人的根除率,Rab 20mg Bid Rif 300mg qd Levo 500mg qd,Ra
13、b 20mg Bid Met 400mg Tid Bis 120mg Qid Tetra.500mg Qid,Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 553560.,N=20,N=15,左氧氟沙星,在体内具有很强的抗p活性 原发耐药少见 对克拉霉素和甲硝唑耐药的p仍保持抗菌活性,新的方案: 含左氧氟沙星三联,J Clin Gastroenterol 2006;40:515520,rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=169,新的方案: 含左氧氟沙星三联,Am J
14、 Gastroenterol 2006;101:48896,4个RCT的荟萃分析结果 P0.05,新的方案: 雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑,J Clin Gastroenterol 2006;40:515520,RLT方案根除率高于传统疗法, 4天疗法副反应发生率低,rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=169,雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑,Aliment Pharmacol Ther 2006;23: 281287,rabeprazole 20 mg, bid levofloxacin
15、 500 mg, bid tinidazole 500 mg, bid N=85,109 例初次根除失败的病人随机分成两组： 1. Rab. 20 mg bid + rifab 300 mg qd + levo. 500 mg qd 7 days2. Rab.20 mg bid + CBS 120 mg qid + metro. 400 mg tid + tetra. 500 mg qid 7 days结果:两组根除率均为 91%，可作为补救治疗方案,Wong W. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:553-60,新方案,Rifabutin三联 vs 铋剂四联 疗效
16、比较,新的抗Hp方案,新的组合方案（含左氧氟沙星的方案） PPI左氧氟沙星0.5 替硝唑0.5 b.i.d. 7-10天（疗效88 94）序贯组合方案 PPI抗生素A,B b.i.d. 第1-5天 PPI抗生素C,D b.i.d. 第6-10天（疗效92%）,J Clin Gastroenterol 2006;40:515520,新方案,可杀灭Hp的抗生素,大环内酯类(克拉霉素，四环素等) -内酰胺类(阿莫西林) 硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑) 呋喃唑酮(痢特灵) 喹诺酮类（左氧氟沙星） 利福霉素类（利福布酊）,较为理想的新治疗方案,Hp根除治疗失败后的治疗策略,Nimish Vakil, Francis Megaud.Eradication Therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007;133:985-1001,
