1、机械瓣膜置换术后 妊娠期抗凝方案,上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科 薛 松 谢波,瓣膜置换术后妊娠,1960年Harken成功实施了首例主动脉瓣人造瓣膜置换术，同年Starr成功实施了首例二尖瓣人造瓣膜置换术 随着瓣膜外科的发展，瓣膜置换术后处于育龄期、有妊娠要求的女性越来越多 1966年Di Saia报道了首例机械瓣膜置换术后的成功妊娠,机械瓣膜还是生物瓣膜？,Hung L, et al. Circulation, 2003; 107: 1240-1246,Warfarin embryopathy,SVD prior to,during and after pregnancy,机械
2、瓣膜的妊娠期抗凝,需要尽早明确妊娠（very early diagnosis of subsequent pregnancy）1：应建议患者一旦出现一次停经，就用立即通过血HCG检查，明确是否怀孕 在选择抗凝方案时，应兼顾对孕妇安全和胎儿安全两方面的证据2 虽然孕妇安全更为重要，但实际情况往往是患者对胎儿安全远远超过对自身安全的考虑，并常常影响到抗凝方案的制定3,1. Castellano JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2012; 9: 415-424. 2. Iturbe-Alessio I, et al. N Engl J Med. 1986; 315: 1390
3、-1393. 3. Malik HT, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15: 484-488.,口服抗凝（OA）：华法林,华法林抑制肝脏内的环氧还原酶，阻止环氧型维生素K向氢醌型维生素K转变，影响凝血因子、的活化，产生抗凝作用 1954年华法林被FDA批准用于抗凝治疗 1968年华法林已是标准的机械瓣膜术后抗凝药物 Sullivan JM, et al. N Engl J Med. 1968; 279: 576-580. 华法林能通过胎盘屏障，除了导致流产外，可能会导致胚胎病（Warfalin embryopathy）,华法林胚胎病,
4、华法林胚胎病的临床特征,致畸表现骨骼系统:软骨软化导致鼻和四肢发育不良中枢神经系统: Dandy-Walker综合征（眼睑下垂，展神经麻痹，视乳头水肿）、小头畸形、智力低下、痉挛状态、肌张力低下等颅内出血 致畸时间从华法林导致的畸形推断出致畸时间大致在孕612周，但也有报道证实在这之后仍有致畸作用 影响剂量1999年Vitale首次报道了华法林剂量与胎儿不良事件（流产、畸形）发生率的相关性2002年Cotrufo报道（71例）妊娠全程使用华法林的情况下，每日剂量5mg时胎儿不良事件发生率为82%,OA的替代治疗：肝素,普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH） UFH和LMWH均不能通过胎盘屏
5、障，不影响胎儿，不发生胚胎病，故可在孕612周甚至整个孕期作为OA的替代治疗 LMWH必须根据抗Xa活性（anti-factor Xa activity）调整剂量 使用LMWH替代OA后，孕妇血栓发生率可达4%48%，死亡率1%4% 对2777例妊娠的综合分析发现，使用LMWH后出血性并发症发生率达1.98%,Malik HT, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15: 484-488.,OA的补充治疗：阿司匹林,能够通过胎盘屏障 孕012周（150mg/d）使用可致脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全
6、 孕32周后使用可致孕妇或胎儿出血 妊娠晚期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早闭锁,Best Evidence Paper,OA,HEP-OA,HEP,Evidence - Asian,Guideline-AHA/ACC(2008),CLASS I 妊娠全程可以OA；如果患者要求，可以在孕612周期间使用剂量调整的肝素（UFH或LMWH）替代OA 使用UFH替代OA时，应使APTT保持在正常值2倍 使用LMWH替代OA时，调整剂量使抗Xa活性为0.71.2 U/ml（注射46h后） CLASS IIa 妊娠期间OA的目标INR为3（所有患者） 如需加用阿司匹林，可在孕12周后给予75100mg/d
7、,Guideline-ESC(2011),OA剂量5mg/d：全程使用华法林；OA剂量 5mg/d：仅在孕612周期间使用UFH或LMWH（注射后46h维持抗Xa活性0.81.2 U/ml ）替代OA 不建议全程使用肝素 不建议使用阿司匹林 对OA目标INR没有建议,Guideline-ACCP(2012),对于具有高危因素的患者（第一代瓣膜；二尖瓣位瓣膜；血栓栓塞史；房颤；左室功能不全），应全程OA；一般至分娩前48h，改用LMWH或UFH 无上述高危因素的患者，可全程或在孕612周期间使用剂量调整的LMWH或UFH替代OA；LMWH应Bid注射，注射4h后应达到药品说明书上的抗Xa活性峰值
8、 对于具有高危因素的患者，可补充小剂量阿司匹林,分 娩,分娩前48h停用OA，改用LWMH或UFH 使用LMWH分娩前1224h改为UFH UFH使用至分娩前46h 分娩46h后，如果没有明显出血，则恢复OA或使用UFH,Castellano JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2012; 9: 415-424.,国内报道,国内报道,在我们中心,随访到37次妊娠（32例患者） 全程OA：27次妊娠孕妇无并发症；5次流产；22次足月产胎儿无畸形 全程LMWH：5次妊娠1例孕妇血栓并发症；1次流产；4次足月产胎儿无畸形 前12周（确认妊娠开始）LMWH + 后续OA：3次妊娠孕妇无并发症；3次足月产胎儿无畸形 612周LMWH + 其余时间OA：2次妊娠孕妇无并发症；2次足月产胎儿无畸形,谢 谢,
