1、沈阳军区总医院 韩雅玲,PCI术后长期抗血小板治疗,19th Great Wall International Congress of Cardiology,剂量与疗程,PCI术后长期两联抗血小板治疗,减少主要冠脉事件风险,减少MI风险,不增加主要 出血风险,Am J Cardiol 2008;101:960 966,不减少全因死亡,二级预防的基石,PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程需要全面权衡利弊,药物? Drug,疗程? Duration,剂量? Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,PCI术后长期抗血小板治疗的剂量,Aspirin dose ASA CTRL Reduction
2、500-1500mg daily 14.5% 17.2% 19%3 160-325mg daily 11.5% 14.8% 26%3 75-150mg daily 10.9% 15.2% 32%6 75 mg daily 17.3% 19.4% 13%8Any aspirin dose 12.9% 16.0% 23%2(P0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,ASA剂量与疗效ATC荟萃分析结果,Antithrobotic trialistss Collaboration. BMJ 2002;324:71-86.,100 mg,n=5320,101-199 mg,n=3109,
3、200 mg,n=4110,Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.,心血管死亡/ MI/中风,增加ASA剂量并不提高疗效,P=0.12,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,6.0%,出血发生率 (%),2.0%,2.6%,2.3%,3.5%,4.0%,4.9%,100200 mg, 200 mg, 100 mg,ASA,氯吡格雷+ASA,Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.,增加ASA剂量可增加出血并发症,P0.001,增加氯吡格雷剂量可进一步抑
4、制血小板功能,ISAR-CHOICE-2研究,氯吡格雷 600mg,PCI,Day0,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究 （OPTIMUS研究）,75mg组 (n=20
5、),150mg组 (n=20),75mg 30d,75mg 30d,150mg 30d,75mg 30d,Circulation. 2007;115:708-716,高维持量氯吡格雷治疗临床研究沈阳军区总医院经验,ACS,R,氯吡格雷 75mg/d,成功植入DES,氯吡格雷 150mg/d,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 75mg/d,30d,1 year,主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建 次要终点：出血事件,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,N=307,N=301,87.0%,79.8%,两组无MACE生存率K-M曲线,韩雅玲，等TCT 20
6、07. 第三军医大学学报2008;30:435-8,亚组分析：高危病人获益更多,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,高维持量氯吡格雷治疗的安全性,30d出血事件,P0.1,韩雅玲，等TCT 2007. 第三军医大学学报2008;30:435-8,高维持量氯吡格雷治疗 可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007）,PCI术后长期抗血小板治疗的疗程,PCI后长期抗血小板治疗的依据 并不仅仅是支架血栓,一过性缺血发作 缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
7、,缺血性猝死,抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成,PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比,氯吡格雷1个月1年 1 （CREDO） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE早期介入治疗者）,每获得1个生命年 $ 15,696 每获得1个生命年 $ 2,8564,775 每获得1个生命年 $ 935,1 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76. 2 Am Heart J 2006;151:219-27.,适合中国国情的效价比分析？,DES时代对长期抗血小板治疗的需求,第一代 DES,内皮愈合 不良,超敏反应,动脉瘤,血管炎症
8、,迟发 贴壁不全,死亡 MI 迟发血栓,BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗,2.6,1.3,0,1,2,3,DES,BMS,血栓相关事件 (%) P=0.23,4.9,1.3,0,1,2,3,4,5,6,DES,BMS,复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%) P=0.01,% Patients,4.1,1.2,1.3,0.0,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,MI,心性死亡,DES,BMS,P=.04,P=.09,% Patients,% Patients,BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月 DES组
9、499例, BMS组244例 主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点 次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR),Pfisterer ME, et al. ACC 2006,支架内血栓事件阳性预测因素,HR (95%CI) 过早停止抗血小板治疗 89.78 (29.9269.6) 肾功能衰竭 6.49 (2.6016.15) 分叉病变 6.42 (2.9314.07) 糖尿病 3.71 (1.747.89) 射血分数每下降10% 1.09 (1.051.36),DES迟发性血栓的预测因素,欧洲3个中心前瞻性研究, 随访9个月成功植入DES 2229例 (
10、Cypher 1062例, TAXUS 1167例)抗血小板治疗: ASA+氯吡格雷(Cypher 3个月，TAXUS 6个月),JAMA 2005;293:21262130,DUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DES PCI术后6个月2年随访,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率,JAMA 2007; 297:159-68,DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险,JAMA 2007; 297:159-68,糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益,BMS (n=251) DES (n=498),长期氯吡格雷治疗降低死亡及MI风险,JACC 2008;51:2220
11、-7,DES时代对两联抗血小板治疗的共识,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS1个月后）,Circulation. 2007;115:813-818,DES时代的两联抗血小板治疗,Circulation 2007;116:745-754,需要超过6个月的两联抗血小板治疗吗?,(n=3021),迥异的证据？,e-Cypher 注册研究结果
12、 (n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率 0.87%， 76%早期事件;24%晚期； 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果:42%死亡; 44%MI; 50%TLR,Circulation 2006;113:1434-1441,药物治疗,PCI,氯吡格雷停药后天数,氯吡格雷停药后天数,ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象,n=1568,n=1568,氯吡格雷服药时间 290161d,氯吡格雷服药时间 278169d,死亡/MI风险,氯吡格雷停药物事件与疗程无关?,JAMA 2008; 299:532-9,DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?,目前仍是未知数,
13、因为：现有临床证据相互矛盾无多中心、随机研究证据研究人群差异较大支架类型、用药时间及剂量等存在差异,新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？,涂层可降解DES 可降解DES 内皮捕获支架 生物相容性更好的涂层药物,Cumulative patient numbers,1652 pts (80.5%),氯吡格雷停药,CREATE研究 涂层可降解DES术后6个月停用氯吡格雷,CREATE研究：18个月支架血栓发生率,(days),ASA+clopidogrel,ASA only,CREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件,14例发生于氯吡格雷应用过程中,值得期待的ISAR-SAFE研究,DES术后
14、(n=6000),6个月两联抗血小板治疗,1:1随机,ASA+氯吡格雷 6个月,ASA+安慰剂 6个月,停氯吡格雷后继续观察3个月（ ASA 继续） 主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血 （临床净效益终点）,PI: A. Kastrati,个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量 延长疗程,高危病人的识别,病变高危 LM, 多支, SVG等,临床高危 ACS, 糖尿病等,全身合并症 脑血管病, PAD等,抗血小板药物 治疗抵抗,操作损伤 大量金属异物 重要供血血管闭塞,心脏及全身 血栓事件发生率,-目前还缺乏理想的预测模型-,小 结,PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石 ASA长期治疗的适宜剂量75150 mg/d 150mg/d 高维持量氯吡格雷可用于高危病人，但有待积累临床证据 PCI后长期抗血小板治疗的目标除支架血栓外，预防全身动脉粥样硬化血栓事件同样重要 DES术后两联抗血小板治疗疗程目前共识是1年，但有争议且缺乏高等级临床证据；新型DES可望减少两联抗血小板疗程 个体优化的抗血小板治疗剂量与疗程是平衡效益与风险的最佳方法，但目前缺乏可操作的分层依据,Thank You,
