1、护理病历 NURSING RECORDS,TM,张某， 女， 55岁， 教师。平时身体健康，三天前感冒发烧，体温最高达40，已服用过抗感冒药和退烧药。服药后出汗多，体温下降，但不久高烧又复发，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛，经在门诊大量青霉素静脉滴注后无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸积液，实验室血象检查：白细胞10000/mm3,现诊断肺炎而入院治疗。,病人入院护理评估单,TM,姓名： 张XX 性别： 女 年龄：55岁 职业：教师 民族：汉 籍贯：辽宁 婚姻：已婚 文化程度：高中毕业 联系地址：北京东城区蒋宅口902号 电话：_ 主管医师：王XX 责任护士：孙XX 收集资料时
2、间：2007.12.1 入院时间： 2007.12.1 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 背入 入院诊断：肺炎（性质待查）,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,入院原因（主诉+简要现病史） ：三天来高烧，最高达40度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多， 白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。 既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈） ： 40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,目前用药情况：无 有 过敏史：无 有 药物
3、名称 剂量用法 末次用药剂量和时间 过敏原 过敏反应 青霉素 400万单位 11月30日 药物：BID静点 4PM，400万单位 食物：其它： 家族史：高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫精神病 传染病_遗传病_其它 无 备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世,TM,一、一般资料,病人入院护理评估单,TM,（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”） 1.饮食形态：基本膳食：普食U 软饭 半流食_天 流食 2 天A 禁食_天 _餐/日膳食搭配：平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪素食治疗饮食_ 忌食_ 其它_食欲：正
4、常 增加 亢进_天/周/月 A下降/厌食 3 天/周/日,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”） 1.饮食形态：近期体重变化：无 增加/下降_KG/_月(原因_)咀嚼困难：无 有 (原因_,持续时间_)吞咽困难：无 固体 液体 (原因_,持续时间_)其它： _,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,2.睡眠/休息形态:休息后体力是否容易恢复: 是 否 (原因_) 睡 眠: 正常 入睡困难 易醒 早睡 多梦 恶梦 失眠 辅助睡眠: 无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其
5、它_ 其 它: 偶而用舒乐安定助眠,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,3.排泄形态: 排便: U次数 0-1次/天 性状: 软黄 正常/便秘/腹泻A(量_)其它_便失禁 造瘘口(类型_能否自理_) 应用缓泻剂: 无_ 口服_ 灌肠_ 栓剂_ 其它_ 排尿: 4-6次/天 颜色:浅黄 性状:清亮 量:500-800ML/日 尿失禁 尿潴留 夜尿症(_次/夜_ML/夜) 排尿时间延长 尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 留置尿管 膀胱造数 其它:发病来大便增多,每天4-5次,稀,无粘液,量不太多,小便量减少。,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,4.健康
6、感知/健康管理形态: 吸 烟: 无 偶尔吸烟 经常吸烟(_年_支/日 已戒_年) 饮酒/酗酒: 无 偶尔饮酒 经常饮酒(_年_两(ML)/日_度 已戒_年) 药物依赖/药瘾/吸毒 : 无 有(名称_年_剂量/日) 参与危险的活动项目: 无 有(项目_) 遵循医嘱 / 健康指导:是 否(原因:希望能早日恢复健康,不知怎么得的病) 寻求促进健康的信息:无 有(阅读有关书籍,多看报上的有关健康的_,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,5.活动/运动形态 自 理: 全部U 障碍A (进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕) 活动能力: 下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身) 活
7、动耐力: 正常 容易疲劳(描述_) 步 态: 稳 不稳(原因_) 医疗/疾病限制: 医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具: 无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它_ 其它:_,TM,二、生活状况及自理程度,病人入院护理评估单,TM,T 39.5 P 92次/分 R 21次/分 BP 15/8KP 身高165CM 体重 55KG1.神经系统意识状态: 清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷定 向 力: 准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)语言表达: 清楚 含糊 不流利 语言困难 失语其 它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,2.皮肤粘膜 皮肤
8、颜色: 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它_ 皮肤温度: 温 凉 热 冷 皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它_ 皮肤弹性:正常 松弛 紧张,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,2.皮肤粘膜完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕 褥疮(I/II/III度) (部位/范围_) 伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围_) 眼睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥 口腔粘膜:正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,3.呼吸系统:节律: 规则 潮式呼吸 间
9、停呼吸 深长呼吸 其它_ 呼吸困难:无 轻度 中度 重度 极度(表现_) 咳嗽: 无 有 痰: 无 容易咳出 不易咳出 吸痰(颜色_量_粘稠度_),TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,3.呼吸系统: 吸氧: 无 鼻导管 面罩 氧流量_升/分(氧浓度_%) 呼吸音: 清晰 干罗音 湿罗音 呼吸音粗(部位两肺下部) 气管插管: 无 经口 经鼻 气管切开 呼吸方式: 自主呼吸 机械呼吸 简易呼吸器辅助呼吸 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,4.循环系统: 心律:规则 心律不齐(性质_) 心率:92次/分 脉短绌 水肿:无 指凹性 非指凹性 下垂性(部位/程度_) 脱水
10、:无 轻度 中度 重度(表现_) 足背动脉搏动:正常 减弱/消失:左/右/双侧 其它:_,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,5.消化系统: 胃肠道症状:恶心 呕吐 (颜色_性质_次数_总量_)喛气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛(部位/性质_) 腹部: 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质_)腹水(腹围_CM) 引流管: 无 类型 _引流液(颜色_性质_量_ML) 造瘘口: 无 胃造瘘 空肠造瘘 结肠造瘘 肛 周: 无异常 皮肤发红 肛裂 外痔 其 它: _,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,6.性/生殖系统: 月 经: 正常 紊乱 痛经 绝经 月经量过多(持续时
11、间_月/年) 外 阴: 正常 红肿 脓肿 毛囊炎 瘙痒 女 性: 乳房改变 无 怀孕 阴道分泌物过多 其 它: _,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,7.认识/感知形态: 疼痛:无 急性 _小时/天 慢性_月/年 发作性 部位/性质咳时胸痛 视力:正常 远/近视 视野缺损/偏盲 夜盲 白内障 靗眼 幻视 失明:左/右/双侧 辅助设备:眼镜 听力:正常 耳鸣 幻听 重听 耳聋 左/右/双侧 辅助设备:助听器 味觉:正常 减弱 缺失 味觉改变 触觉:正常 障碍 (部位_),TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,嗅觉:正常 减弱 缺失 幻嗅 眩晕:无 有(原因/表现_) 感觉异常
12、:无 有_ 思维过程:正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱 精神恍惚 其它:_ 8.实验室结果:白细胞,10000/mm3,TM,三、体格检查,病人入院护理评估单,TM,1.自我感知/自我概念形态: 对自我(形象、角色、能力等)的看法：积极 否定 紊乱 描述：我平日身体还可以，能很好完成任务。 对目前健康的认识：焦虑 恐惧 被动 绝望 乐观 镇静 描述：相信医生护士的治疗和照顾，我会恢复健康,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,2.角色/关系形态: 就业状态:工作性质:高三班主任 紧张程度:经常加班,为高中毕业辅导 家庭情况:成员:丈夫,儿子和女儿均已家,尚无第三代互相
13、关系:和谐 紧张 紊乱经济情况:中上 居住条件:一般,三居室 与他人的交往：正常 较少 回避,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,3应对/应激耐受形态：对疾病和住院的反应：否认 适应 依赖近期重要生活事件：今日加班较多，再加女儿结婚，过于忙碌。适应能力：能独立解决问题 需寻求帮助 依赖别人解决问题（描述）家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不 如以前。支持系统：照顾者： 胜任 勉强 困难家庭的应对：忽视 能满足 过于关心描述：_,TM,四、心理社会方面,病人入院护理评估单,TM,4价值/信念形态什么对你最重要？工作成绩，学生的升学率对我比较重要。生存的意义是什么？作为教
14、师，看到学生的成长使我感到生活有价值。宗教信仰：无 其他： _,TM,四、心理社会方面,护理诊断项目单,TM,TM,附加的护理计划单,TM,TM,TM,清理呼吸道无效 气体交换受损 疼痛 体温过高 知识缺乏 潜在并发症：负氮平衡,TM,一、护理诊断目录,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【相关因素】(1)痰多(2)疲乏/咳嗽无力 【预期目标】病人在 （天/周）内咳嗽或吸痰后呼吸平稳，呼吸音清。 【连续性评估】,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,【连续性评估】（1）评估生命体征,听诊呼吸音,注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音，q h。 （2） 评估呼吸运动情况及有无使用辅助呼
15、吸肌。 （3）监测胸片报告和白细胞计数。 （4）观察痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变。 （5）监测痰培养及药敏报告，必要时隔离病人。 （6）评估有无咳嗽以及能否有效地咳出痰液。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【措施】（5）遵医嘱采用合适的呼吸疗法和雾化治疗。（6）痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。（7）鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。（8）遵医嘱给药，并观察药物治疗。（9）必要时辅助支气管镜检查和胸穿。（10）如果病人病情恶化，准备好气管插管。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,1.清理呼吸道无效 【措施】（1）遵医
16、嘱，留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验，告诉病人将痰留于无菌容器中，并告诉病人留取的标本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通过吸痰留取标本。（2）指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。（3）给予痰杯或塑料袋及卫生纸盛痰。（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，对年老体弱者应慎用。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【相关因素】（1）气道内粘液的堆积（2）肺部感染 【预期目标】（1）病人在 （天/周）内维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析正常，神清，精神状态没有异常改变。（2）病人在 （天/周）内感染改善，表现为体温正常，白细胞计数正
17、常，痰培养阴性。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【连续性评估】（1）评估呼吸状况：注意呼吸的性质、频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难。（2）评估皮肤颜色，观察有无紫绀。（3）评估定方向力的变化，注意烦躁不安有无加重。（4）监测生命体征，q h。（5）监测动脉血气分析值，注意有无异常改变。（6）评估活动耐力。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,2.气体交换受损 【措施】（1）给病人有利于呼吸的体位，如：半卧位或高枕卧位。（2）遵医嘱吸氧，对伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高浓度吸氧。（3）根据病人的活动耐力指导病人进行活动。（4）如果病情恶化，准备气管
18、插管和呼吸机。（5）遵医嘱给抗菌素，并观察药物疗效。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,3.疼痛 【相关因素】（1）呼吸困难（2）咳嗽 【预期目标】（1）病人在 （d/周）内 主诉疼痛缓解或减轻。（2）病人在 （d/周）内 主诉感到轻松和舒适。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,3.疼痛 【连续性评估】 （1）评估不适的主诉：呼吸时疼痛或不适，气短，肌肉酸痛等。 （2）观察不适的表现，如：表情痛苦、易激惹、心动过速、血压升高。 【措施】,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,【措施】（1）遵医嘱给病人适当的药物治疗咳嗽，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉药
19、以减轻胸痛，对于干咳可使用止咳药及湿化疗法。（2）必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。（3）维持病人舒适的体位。（4）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【相关因素】感染 【预期目标】病人在 （天/周）内体温降到正常范围。 【连续性评估】（1）每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 降时，要随时测量并记录。（2）观察热型及伴随症状，以协助诊断。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【措施】 （1）卧床休息，限制活动量 。 （2）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min，并
20、注意保暖（3）保持室内在1822，湿度50%70% 。 （4）如果没有禁忌症，鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料， ml/d。 （5）给予清单易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,4.体温过高 【措施】6）出汗后及时给病人更换衣服，并注意保暖。 （7）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。 （8）体温超过38.5时给予物理降温方法，如：额头敷冷的湿毛巾、温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠等。 （9）物理降温后半小时测量体温，并记录于体温单上。 （10）遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果 （11）指导病人及家属识别并及时报告体温异常体温异常的
21、早期表现和体征。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,5.知识缺乏 【相关因素】对疾病的过程及病情变化不了解。 【预期目标】 病人及家属在 （天/周）内表示了解疾病的过程，并表示愿意配合治疗，包括必要时进行隔离。 【连续性评估】（1）评估病人对肺炎的并发症及治疗的了解情况。（2）观察病人对治疗的配合情况。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,5.知识缺乏 【措施】（1）指导病人连续做深呼吸操及进行有效地咳嗽的技巧。（2）指导病人如何保持充足的营养、休息及锻炼，以增加机体对感染的抵抗力。（3）告诉病人避免与上呼吸道感染的病人接触。（4）对于老年人及慢性病人尤其要注意避免感冒，
22、天气变化时注意增减衣服，避免着凉。（5）必要时指导病人及家属如何进行隔离。（6）指导病人注意控制应激，工作应有规律，不能过忙，超过负荷量。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,6. 潜在并发症：负氮平衡 【相关因素】肺炎导致代谢增加、食欲减退、摄入量减少（一般见于长期的有合并症的病人） 。 【预期目标】 病人在 （天/周）内维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,TM,6. 潜在并发症：负氮平衡 【措施】 （1）急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。（2）提供病人高蛋白、高热量的饮食，必要时协助进食。（3）提供少量多餐的饮食。（4）为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。（5）进餐同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。（6）遵医嘱增加维生素的摄入。（7）遵医嘱给予静脉补充营养。,TM,二、护理计划,肺炎的标准护理计划,T H A N K S !,
