1、室性心律失常的药物治疗现状,北京医院 杨杰孚,第一部分,对室性早搏的认识及治疗,认识上的误区,频发室早的病因诊断误区 轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症 老年人：冠心病 治疗上的误区 无心脏病且症状不明显：盲目使用抗心律失常药物 心肌梗塞及慢性心衰者：使用I类抗心律失常药物增加死亡率,治疗观念改变（1）,衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常：有效性放在首位 不危机生命的心律失常：安全性放在首位,早搏治疗原则,多数不必应用AADs 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早可能诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏,室性早搏的治疗,非心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常
2、药物 治疗目的:改善症状宣传教育去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,室性早搏的治疗,对症状严重的非心脏病室早： 受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物,室性早搏的治疗,器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的使用,根据不同的心脏病及心功能选药： I类药物 Ia类：基本不选用 Ib类：利多卡因、慢心律副作用少 Ic类：心律平，疗效较好副作用：抑制心功能及传导系统,抗心律失常药物的应用,受体阻断剂：尤其适用于冠心病 III类药：疗效好用于其它药物无
3、效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：索他络尔、氨碘酮,心肌梗塞患者合并室早的治疗,AMI患者 频发室早：利多卡因受体阻断剂氨碘酮,心肌梗塞患者合并室早的治疗,受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 氨碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时,AMI后室早的长期药物治疗,CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失 常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪）安慰剂 时间：1987-1
4、989 地点：以美国为主的31家医院,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果 药物组： 室早明显减少 死亡率明显增加心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2%总死亡率：药物组7.7%, 安慰剂组3.0%，具有显著性差异。,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结论： MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。,抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia),定义 治疗剂量药物导致： 诱发新的
5、心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP )原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）,I类抗心律失常药物诱发室速,I类药物的致心律视察作用,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物,抗心律失常药物现状小结,没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰),第二部分,室性心动过速的治疗,
6、室性心动过速（VT）,发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。,恶性室性心律失常（MVA）,恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 VT伴血液动力学不稳定 多形性VT，包括尖端扭转性VT 特发性VF/室扑,室性心动过速的分类,根据VT的形态单形性；多形性 根据持续时间 持续性VT：VT持续时间30秒或30秒但血流动 力学不稳定 非持续性：血流动力学稳定，时间30秒 临床常将二者合
7、用单形性持续性VT；单形性非持续性VT 多形性持续性VT；多形性非持续性 VT,非持续性室速,尖端扭转性室速,单形性室速,束支型室速：CRBBB+电轴左偏,室房分离：有室房分离为室速,室速的心电图特点,体表心电图室房分离不明显时,经食道心电图可确定。,室速的心电图特点：无室房分离,VT的治疗,发作时的紧急处理： 血液动力学稳定： 药物治疗- 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持- 目前主张首选胺碘酮- 索他络尔 心室超速起搏：药物无效时 低能直流电复律,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： 立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量 做好心肺复苏准备
8、同时纠正诱发VT/VF的因素,VT的治疗,VT/VF的长期药物治疗： 积极治疗原发病：如药物；介入等 避免诱发因素 抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物受体阻断剂III类药物,VT的治疗,III类抗心律失常药物 在所有药物中抗VT疗效最好 胺碘酮- 维持量（300mg/d),应大于房颤的维持量- 静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服- 可联合小剂量的受体阻断剂 索他络尔：ESVEM研究中比较7中抗心律失常药物的疗效时，索他络尔最好，副作用最低。,室速/室颤药物防治,胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因 ESC CH
9、F 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物,VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由,院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因： 无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高,VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值,心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物 AMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率 机制可能：抗高交感活性有关,药物的疗效,心梗后患者左室功结低下猝死的机会增加与抗心律失常药和其它治疗相比ICD预防性应用能降低死亡率31-55%心梗后患者一级预防的效力超过二级预防,Thanks,
