1、国际肿瘤护理进展,天津市肿瘤医院 姜永亲,一、国际肿瘤护理专业组织的建立 肿瘤护理作为护理专业的一部分，开始于19世纪初，直至70年代，肿瘤护理才逐步形成专业化。1975年，美国肿瘤护士学会（ONS）建立，之后英国、瑞士许多国家也相继建立了自己的肿瘤护士学会或护士学会下的肿瘤护士兴趣小组。,美国肿瘤护士学会是最早建立的国家肿瘤护士学会，现有30000会员，学会所建立的护理标准及护士的职责包括： 照顾支持病人 咨询 护理研究 教育 管理 专业发展 法律制定 伦理道德 质量保证 健康政策 将不同专业结合一起，提倡多学科合作 由此可见，国家肿瘤护理学会的建立对肿瘤护理专业的规范发展起到了良好促进作用
2、.,1978年秋，第一届国际癌症护理大会在伦敦召开，1984年国际癌症护士学会（ISNCC）正式成立，到目前为止已有35个国家的85个会员小组，中华护理学会肿瘤护理专业委员会于1988年参加了国际癌症护士学会，国际癌症护士学会已与UICC、WHO、ICN及UN有着正式的关系。,近年来，ISNCC在加强国际肿瘤护士的联系，传播肿瘤专业知识，促进国际间联系与合作，提供肿瘤护士教育机会方面发挥了很大的作用，肿瘤护士的专业作用在不断增加。早在2000年初，欧洲肿瘤护士学会理事会在比利时布鲁塞尔召开了当年第一次会议，计划建立“欧洲癌症护理日”，其目的是纪念护士在肿瘤护理方面所做出贡献，增加公众对肿瘤护士
3、作用的认识及专业形象的认可。,二、肿瘤护理教育 肿瘤护理教育目的在于改善病人、家庭、小组护理照护的教育活动，提高专业水平，教育形式及内容要针对病人的需求及肿瘤护理的发展。 知识更新 继续教育 肿瘤护士资格认证 不同等级护理教育课程 肿瘤护理相关的特殊知识与技能教育 肿瘤护理基础理论网上课程 培训教育者项目（Train the Trainer Program） 癌症预防与早诊培训项目 UICC资助课程 护理信息的获得 Palliative Nursing Care 课程,临床护理教育,首先要有理解肿瘤护士的教育者 临床护士的教育：熟悉专业 岗位教育继续教育促进专业发展硕士教育计划,国际肿瘤护理网
4、站 EONS www.cancereurope.org European Journal of Oncology Nursing www.harcourt- Oncology Nursing Society www.ons.org International Society of Nurses in Cancer Care www.isncc.org Federation of European Cancer Societies www.fecs.be European School of Oncology www.cancerworld.org,国际肿瘤护理网站 EU Health Care
5、 Updates www.europa.eu.int/comm/dg12/press National Cancer Institute (NCI) www.nih.nci.gov Oncolink www.oncolink.upenn.edu Cancer Care www.cancercare.org Lippincotts Nursing Center ,三、肿瘤护理研究 国际癌症护士学会信息报设立研究专栏 国际护理研究的重点： 肿瘤预防与控制 疲乏的护理研究 疼痛护理研究 症状评估及管理 姑息护理及支持性照护的研究 循证护理的护理介入 Cochrane Cancer Network (
6、http:/www.canet.org),护理研究趋于国际间合作，交叉文化对比性研究 国际癌症护士学会活动：肿瘤护理论坛肿瘤护理研究人员名录循证护理培训班肿瘤护理研究资助国际肿瘤护理大会专题讨论 循证护理杂志（),Levels of Evidence,以循证为基础的护理实践（EBP）是基于相信在临床决策中将强有力证据应用到病人护理中并取得很好的效果。EBP明确care是将最好的科学依据与临床专业知识及技能、病生理学知识、心理社会学知识及病人优先选择相互结合的整体。 循证护理包括：研究、系统化文献回顾、实践指南、质量改进资料、病例研究、应用循证分级获得证据强度。,Levels of Eviden
7、ce,循证类型 循证强度 以研究为基础的循证多对照临床实验资料分析 强实验性研究，如随机对照临床实验。所有研究类型系统文献回顾。多种非实验性研究（描述性、相关性、定性研究）公开发表的EBP指南（专业组织、机构） 以非研究为基础的循证病例研究 弱项目评估、质量改进资料、案例报告专家观点（如实践标准、实践指南）,ONS循证护理教育指南以循证为基础的实践迫在眉睫 战略目标:通过教育、研究、领导才能和宣传提倡去驾驭和促进高质量的护理。根据循证开展护理实践肿瘤护士必须能够设置、评估、明确表达并应用循证到实践（医院、医疗机构等）,ONS EBP开始的行动传播最新研究和循证刊物、论文支持研究和其他循证收集通
8、过实践改变对研究的资助应用循证发展和更新各种标准重视循证实践（关键领域回顾）以循证为基础的在线资源中心循证作者指南循证教育指南,循证教育指南：支持循证与实践结合建立可实现标准应用于ONS主办的教育活动确定方法、对策促进循证确切的组成,循证搜索网站,Clinical Practice Guidlins National Guideline Clearinghouse 国家指南技术情报所http:/www.guidelines.gov Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reportshttp:/www.ahrq.gov U.S
9、Preventive Services Task 预防服务http:/www. ahrq.gov/clinic/uspstfab.htm Research Evidence Pubmed-http:/www.nlm.nih.gov Cochrane library-浏览摘要 系统文献回顾http:/www.cochrane.org(fee)http:/gateway.nlm.gov(free) Evidenced Based Pratice Resource Centerhttp:/www.ons.org http:/www.update- http:/agatha.york.ac.uk/da
10、rehp.htm http:/www.cleainghouse.gov,药物临床试验 Clinical Trails:与病人商讨选择权 临床试验类型治疗：某种情况干预效果某种疾病预防及根治改善某种治疗非治疗：流行病学药物动力学生活质量细胞遗传学支持疗法,临床分期 Phase 评估最大耐受量剂量设置评估毒性药物动力学少数病人不同类型肿瘤复发性/难医性疾病 Phase 特殊类型肿瘤评价作用 评价毒性,Phase 实验制剂与标准治疗比较大样本随机评价有效率、生存和生存质量 Phase 数百数千病人评价长期安全性及有效性,ASCO 2000调查 调查3550名肿瘤医生 50%讲在过去的3年中在一个临床
11、实验中一个病人登记 医生描述20%病人负荷试验要求，但其中近1/2病人要求参加，但仅仅5%真正登记在册。 病人有权利选择临床实验的信息 医生因人而异考虑多长时间，如何努力帮助病人对参加试验的选择 医生应支持鼓励试验参加者 病人会转向护士去证实、补充和咨询有关临床实验 护士必须认识临床实验的障碍，包括他们自己的偏见 护士必须有丰富的知识指导病人通过临床实验的选择,12th International Conference on Cancer nursing 2002 Making A Difference 大会文献回顾 癌症治疗中遗传学的影响（美国）,护理改革与创新传统护理方法非洲歌舞（南非）日
12、本护理专家认证系统目前状况（日本）对乳腺癌患者护理照护的理论模式（巴西）护理改革与创新（以色列）循证护理循证护理的概况（英国）疲乏症状管理知识的现状（瑞典）癌症疼痛管理知识的现状（美国）预防和处理粘膜炎知识的现状（澳大利亚）,靶目标治疗生物治疗（美国）放射治疗（英国）生长因子（英国）肿瘤外科治疗的进展（英国）世界关注问题护理与癌症护理（WHO）烟草控制： 护士潜在的作用（加拿大）,分会专题文献回顾 增强工作效力全球性护士缺编 建立循证基础测量工具 战胜障碍高科技护理 儿童的症状及支持性照护 以循证为基础提高质量 支持疗法应对与生活质量 循证护理病人的体会 技术革命护士作为应用者 支持疗法与肿瘤
13、病人家属共同工作 循证护理护理干预的发展,创造工作效力护理专家及先进的实践作用症状管理自由交流1支持疗法姑息护理（palliative care)创造工作效力教育支持疗法病人信息与交流预防及早期发现治疗进展症状管理疼痛循证护理定性研究放疗及伤口护理中的症状及支持疗法支持疗法自由交流2,29th ONS Conference on cancer nursing 大会重点文章回顾 青春期癌症患者的希望与意愿和护理照护的帮助,研究主题：健康与疾病青少年各自希望是什么、在青少年生活中有什么不同 目的：形成一个青少年希望概念性定义 方法：基础理论方法学 设计:分组一组 在健康青少年中希望是什么（学校学生
14、41人）二组 慢性疾病青少年的希望是什么（药物滥用住院患者、精神心理疾患患者居家治疗）三组 在经历威胁生命疾病青少年中的希望是什么（新诊断癌症病人、疾病维持期、终末期58人）,制定测量青少年希望的方法内心感受自我报告等级持续水平测量动态重复测量样本开始、结束问卷 测试点 T1基线诊断期T2诊断后4-6周T3诊断后3个月T4诊断后6个月 结果 3-6个月希望明显增加诊断后4-6周及3个月希望增加 结论 希望与青少年健康状况有关正确的自我照护方法促进了希望值增加某些护理行为帮助青少年清楚的表达希望希望与疾病和治疗结果有关（待确定）,在肿瘤专业环境中制药业与健康照护伦理问题,目的：提供护士与药厂之间
15、相互协调的讨论，使病人受益。关键问题是药厂给一些指南及相互工作中的伦理问题 内容：药厂代表谁向护士和病人提供信息的好处伦理责任：健康照护提供者与产业如何给予病人最好的服务。,癌症对睡眠的干扰,失眠的危害：日间困倦 注意力不集中回答问题缓慢做事能力降低记忆力减退无能力感受家庭和社会的生活增加疼痛发生率、健康状况下降增加健康照护资源的消费 建议：护理人员应询问病人睡眠情况,睡眠评估（Lee 1992） 评估尺度（过去一周睡眠干扰的状况21项） 07（无每天） 涉及：睡眠质量睡眠维持睡眠干扰睡眠时数睡眠用药睡眠对活动、功能的影响 护理干预：评估睡眠不适的危险评估有关睡眠知识评估间断睡眠的危险以便援助
16、教育病人维持健康睡眠卫生状态癌症治疗前干预,癌症病人失眠的治疗,病人失眠在应用行为治疗处方后明显好于无行为治疗组 控制刺激和限制睡眠质量是最有效的方法 非药物治疗干预可产生可靠持久的改变 Morin,Calbert,and Schwartz 1994(59 studies,2102 Patients) 心理学（非药物学）治疗可明显改变睡眠形态及增强主观睡眠。 积极的治疗优于安慰剂，但在结果分析上无明显差异。Murtagh and Green wood,1995(66studies,39Rx groups) 27项失眠研究（n=470）药物学7项、行为学13项、药物学与行为改变1项 实验组均优于
17、对照组 对短期失眠非药物治疗（行为治疗）与药物治疗同样有效Smit,perlis,park,Smith,pennington,Giles and Buysse,2002),与癌症相关的失眠治疗计划,重点在于治疗和症状控制 确定环境和心理因素及处理 睡眠干扰最主要是通过症状和疼痛控制解决。 非药物介入健康教育放松疗法约束疗法控制刺激认知疗法,护理实践 睡眠卫生指导环境控制指导 放松技巧生物钟稳定积极的想法帮助病人改善睡眠提高整体功能正确认识失眠的征象主动讲述睡眠干扰，积极寻求治疗。护士要做好评估，积极改变不良的 睡眠习惯,Poster 通过持续性整体护理照护支持病人 疾病与治疗,1、辅助治疗：癌
18、症中心健康专业人员的知识、态度与应用。 2、Avastin副作用的评估与管理：一位护士在结直肠癌 临床试验的体会。 3、大剂量白介素的治疗转移性黑色素瘤和转移性肾cell癌。 4、类癌综合征的护理管理。 、乳腺活检的痛苦管理：肿瘤护士咨询、介入。 ,6、经治疗乳腺癌接受化疗性副作用信息质量的看法。 7、乳癌病人绝经期评估。 8、乳癌病人的激素治疗：给药、病人教育、不良事件处理。 9、通过应用多媒体教育病人及照护者，造血干细胞和骨髓移植病人教育的最佳方法。 10、自体移植干细胞移植综合征。 11、同种异体骨髓移植后移植失效：发生率和看法。,外科干预,1、门诊病人外科手术的症状管理。 2、“U c
19、are”外科肿瘤泌尿病人实施照护者家庭支持小组的组成。 3、矫形外科肿瘤病人与其护士观点相结合，为髋、膝关节的病人制定有效的教育项目。,疼痛评估和管理1、青年癌性患者及父母对疼痛处理的担心。 2、质量改善：吗啡应用中按时给药与PRN给药对癌症疼痛的影响。 3、癌症病人进行骨髓活检中焦虑与疼痛的观察。,13th International Conference on Cancer nursing 2004 Cance Nursing-Celebrating diversity 时间：2004年8月8日至8月12日 地点：澳大利亚悉尼 大会主题：癌症护理研讨护理的多中新模式 论文摘要截止至2003
20、年9月30日 ISNCC网站：www.isncc.org 大会联系方式： e-mail:conferenceisncc.org 通讯地址：Conference Office PO Box 6626,Leicester LE2 1YU,UK,大会内容症状管理 支持疗法治疗进展 护理模式伦理问题 政策与经济工作效力问题 预防与早诊遗传学 全球视角姑息疗法 技能的发展,四、肿瘤护理领域拓宽性进展 护士的作用 专业护士 社区及家庭护理 肿瘤预防及普查 病人教育（咨询、提供信息） 帮助患者做出决定 心理社会护理 舒适性照护 症状管理,癌症预防之旅 目标：“Big5”即：肺癌、皮肤癌、乳腺癌、结直肠癌 肺
21、癌： 常见癌症男性每年90万新病例女性每年33万新病例46200万美国人目前吸烟世界癌症死亡重要原因5年生存率15% 初级预防：教育项目（戒烟）避免致癌物药物预防（Chemoprevention） 中级预防：普查、早诊 三级预防：继发性肿瘤的危险 癌症治疗的并发症,皮肤癌： 初级：避免致癌物公众教育项目药物预防 中级:普查皮肤自检,乳腺癌 2010年 乳腺癌死亡率下降Target:22.3/100,000 womenCurrent:27.9/100,000women 20%reduction ACS乳腺癌普查指南：乳腺自检每月1次，20岁 临床乳腺检查每3年1次20-39岁临床乳腺检查每年1次
22、40岁乳腺软片：每年1次40岁或以上,前列腺癌 危险因素:年龄种族（美国黑人、美国正统牙买加人）家族史高脂肪饮食高体重 结直肠癌 危险因素：高龄CRC个人史或腺瘤高脂肪低纤维饮食CRC家族史遗传结直肠癌综合征普查方法尚未确定,肥胖与肿瘤 肥胖因素： 环境生理因素个人因素遗传家族因素,持续的癌症控制,Acs 2015目标 癌症发病率降低25% 癌症死亡率降低50% 明显改变从诊断之日起直至整个生存期的生活质量 健康人2010目标提高生活质量，延长健康寿命消除健康不平等 肿瘤护士的反应通过循证护理实践减少与癌症治疗及控制有关的差异成功依靠我们的能力与新的科学知识所指导的各项活动结合，形成新的科学的
23、护理干预，将循证的科学方法贡献给所需要的癌症病人,病人教育,多学科病人教育项目的形成 肿瘤病人/家庭资源中心 照护指导与治疗组织者 实施化疗病人教育项目（多学科小组工作模式） 描述性研究：乳腺癌病人以互联网为基础信息和支持chess的应用与满意度（Comprehensive Health Enhancement Support System) 帮助传递乳腺癌健康项目，指导妇女接受乳腺软片普查。 在病人教育中增强放松和易接受性的方法。,病人教育,I can cope 1992年 学会应对与放弃 接受疾病，学习与癌生存 8章：了解癌症理解癌症治疗处理疾病与治疗的影响保持身心积极状态交流有关癌症的内
24、心感受探索自尊与亲情确定支持系统赞美人生,心理、精神和伦理问题,父母癌症对于学龄儿童生理、心理、社会影响。 通过多学科方法促进肿瘤病人社会心理健康。 对于提供精神照护护士的自身认识障碍及应对机制。 多学科临床介入、减少伦理困境的危险。 建立、应用、评估食管手术支持小组（为门诊病人提供持续性护理照护）,终末护理,国家联合项目:优质的Palliative Care(标准）。 Palliative Care规则系统的应用。 创新性护理照护是关键。 在姑息护理照护机构中护士自身的满意度和保持。 对护生进行终末病人护理教育 终末期护理项目：病人、家庭、健康照护者的支持。,症状处理,1、对新诊断的癌症病人
25、进行12月随机锻炼的实验与结果。 2、在实践中应用临床循证成功处理化疗引起贫血的处理原则。 3、中性血细胞减少评估工具的形式。 4、在拟定症状处理方案中共同合作多维思考模式（nurse pratitioner）。 5、肿瘤病人伤口护理的挑战：对白血病和淋巴瘤病人应用伤口处理原则。 6、非住院肿瘤病人深部静脉栓赛的护理管理。 7、通过护士评估病人情况减少电话随访时间。,感染控制问题,影响癌症病人新的、急性感染：西尼罗病毒传染性海绵状病毒脑病SARSTB 急性感染、血液安全及干细胞：做好管理和实验室测试抗体检测慢性感染标志物核酸测定可确定感染HIV、肝炎病毒 肿瘤病房SARS预防,参与健康促进政策
26、的制定 ISNCC制定了国际性护理文件（Position Statement）,以指导世界各国肿瘤护士在癌症预防中发挥专业人员的作用。现已形成的专业规范性文件有： 烟草控制与健康 癌症疼痛控制 宫颈癌普查 皮肤癌预防（正在开始制定）,宣传和健康政策的制定,主题：把护士们的技术经验带给国家的政 策制定者。 国家立法者评价护士：护士有可信性她们对健康事务充满美景她们拥有影响影响我们立法要素的直接的 临床经验她们是坚韧的,肿瘤护士兴趣小组 随着肿瘤治疗的不断进展，病人的需求不断增加，作为肿瘤护理专业高质量的护理尤为重要。近年来，国际上为适应肿瘤护理的发展，促进特色性护理项目的建立，加强国际间的专题性
27、护理研究，成立了许多兴趣小组，有计划地进行专业交流，制定专业规范，开展各种专业促进活动，如护理科研、支持性护理、疼痛控制、生物治疗等兴趣小组。这将是国家、地区、国际间开展护理专业活动一种新模式。,(四) 专科护士的发展 专科护理人员发展的模式： Practitioner Breast Care Nurse Counsellor (英) Breast Care Clinical Nurse (美) 英美两种模式结合为最佳实践性模式 护士导航员：先进护理实践的新作用。 护理顾问：护理实践者的创造。,为什麽需要专科护士： 癌症发病率增加 肿瘤是与社会、心理、环境密切相关性疾病， 需要多角度护理 肿瘤
28、病人及亲属面临着特殊问题及需求 多学科的联系及组织角色 护士具有心理、社会学广泛的知识，在护理中 面对病人，从诊断到康复或临终关怀一系列 过程，要对患者提供连续性护理,专科护士的作用： 不同专业的枢纽 医疗护理中病人最知心的朋友 最有力的专业支持者 临床护理、情感支持、咨询建议、探讨问题、 制定决策、参与告知诊断 为病人及家属组织支持性小组（I Can Cope.) 肿瘤专科教育者 从事专科研究,癌症基础护理的发展,创造肿瘤护理未来模式合格的护理助手护理照护投入减少护士短缺病人情况复杂及变化多样RN人口老化 提高病人护理质量及增强病人满意度积极招收有资格的护理助理形成CAN课程以能力为基础的学
29、习项目精选CAN教师以保证临床能力,3天肿瘤CAN课程课程设计（临床护士、专科护士）医院作用的回顾及行为要求病人权利及要求特殊的肿瘤照护内容症状和体征的报告康复护理终末期护理技能性的劳动,以能力为基础的临床实习RN教师与CNAC在病房能力技术测试临床管理者检查完成的文件及建立CAN工作目标 存在问题40%CNAS人员流动RNs and CNAs表示不满意角色冲突和文化不协调增加管理者时间（劝解护士、解决冲突、面视、租用）,护理助理事业发展计划每月提供职业服务岗位交流召开会议奖励学费报销CAN带教人员课程职业咨询,五、未来展望 越来越多的肿瘤预防治疗将来要普及 肿瘤的早期发现 个体化治疗 良好的
30、预后 不同专业人员组成小组起到联络各方治疗作用 日益进展的心理支持 提高生活质量 信息给予及普及,在2000年挪威奥斯陆举行的第11届国际肿瘤护理大会上，世界卫生组织总官员Dr Gro Harlem Brundtland 在开幕式上发表了关于“癌症控制与医疗照护问题”的讲话，她提醒全体代表，在全球所有死亡原因中，有12%死于癌症，预计在20年内每年将有2000万新的癌症病例出现。,Dr Brundtland指出：面对未来我们将面临三种挑战 1、在提供健康服务中，减少贫富之间的差距，癌症的发生和病人的生存与社会经济状况相关，我们要将现存的技术能提供给更多的人。 2、通过健康促进和预防疾病，减少癌症未来的负担。Dr Brundtland在此指出，我们现在已经认识到单纯的技术不能带来全部的健康。 3、努力调整成本与资源的平衡,作为一名肿瘤护士，面对肿瘤专业发展自身的压力，健康照护发展中的挑战，我们要有充分的心理准备，树立坚定的信心，面对肿瘤护理发展的未来。,请多指导 谢谢大家,
