1、肱骨髁间骨折的手术治疗,北京积水潭医院创伤骨科,最难以治疗的 上肢骨折之一,1.发生率低(1%) 2.缺少骨性阻挡 3.血管神经系统易受损(外伤,手术) 4.骨折难以固定(鹰嘴窝水平之下),关于手术治疗的争论,1. 手术创伤加重纤维化 2. 内固定的程度及类型 3. 术后开始关节活动的时,临床资料 (1989-1998),男: 24 例 女:17例 平均年龄42岁(14-62岁) 右：26 左：15,机动车伤: 7例 自行车伤: 18例 行走跌倒: 12例 坠 落: 4 例,致伤因素,开 放 骨 折,4 例,合 并 伤,科雷氏骨折： 3例 孟氏骨折： 2例 尺骨鹰嘴骨折： 3例 桡神经损伤：
2、例 尺神经损伤： 例,肱骨髁间骨折的诊断,病史（既往史） 体征 X- RAY CT,肱骨髁间骨折分型 (AO),C 1型：整个关节骨折，简单关节骨折， 干骺端简单骨折,1. 伴轻度移位 2. 伴显著移位 3. T-型骺骨折14例,C2型: 整个关节骨折，简单关节骨折， 干骺端粉碎骨折,1. 完整的楔形2. 粉碎的楔形3 . 复杂18 例,C 3型: 整个关节骨折，粉碎,1. 干骺端简单骨折2. 干骺端楔形骨折 3. 干骺端粉碎骨折9 例,伤后24小时： 2 例 第1周内： 14 例 1周以上： 例,受伤到接受手术的时间,手术方法,体 位 仰卧位： 28 例 健侧卧位：13 例 气囊止血带下手术
3、,麻 醉 臂丛： 34例 全麻： 7例,入 路 肘后纵切口： 39例,鹰嘴截骨： 16例 横行截骨： 10例 V型截骨： 6例肱三头肌舌形瓣： 20例 纵劈肱三头肌： 3 例 内外双侧方切口：2例,上臂,前臂,游离、保护尺神经,尺骨鹰嘴远端,尺骨鹰嘴近端,肱骨外髁,肱骨内髁,尺神经,复位、固定顺序（1） C1 和C2型： 首先固定髁间骨折 然后固定髁上骨折,复位、固定顺序（2） C3型和畸形者： 若髁间骨折难以复位可先将髁部折块复位、固定于髁上,肱骨髁间骨折固定方法(1) C1,C2型: 1-2枚4.0mm松质骨螺钉: 12例 1枚踝螺钉: 5 例 骨栓: 5例 1枚4.0mm松质骨螺钉+ 1
4、枚克氏针: 7例 1枚皮质骨螺钉: 3例,肱骨髁间骨折固定方法(2) C3型: 多枚4.0mm松质骨螺钉 2例 多枚克氏针+4.0mm松质骨螺钉 3例 多枚克氏针直接与髁上固定 4例,肱骨髁上骨折固定方法(1) 临时固定: 多枚克氏针,肱骨髁上骨折固定方法(2) 永久固定 重建钢板 前臂DCP 皮质骨螺钉 踝螺钉 螺钉+克氏针 1/3弧度钢板松质骨螺钉 多枚克氏针 葫芦板,鹰嘴截骨的固定 1枚6.5mm松质骨螺钉髓内固定 1枚6.5mm松质骨螺钉髓内固定+1枚皮钉 1枚6.5mm松质骨螺钉髓内固定+张力带钢丝 2枚平行克氏针髓内固定+张力带钢丝,尺神经前移适应征 内固定物位于或临近尺神经行程
5、尺神经原始有损伤,尺神经前移术 24 例,手术平均用时 2.5小时(1.5-4.5),术后早期功能锻炼,应用尺骨鹰嘴截骨入路且骨折固定牢固 术后小时 主动加适当被动肘关节功能锻炼,术后制动3-4周,非经鹰嘴截骨入路 经鹰嘴截骨入路但骨折固定不稳定 合并孟氏骨折 伤口感染,结 果,平均随访3.1年,Cassebaum评分系统 用于定量肘关节最后的功能活动优: 伸肘15 屈肘130 良:伸肘30 屈肘120 中:伸肘40 屈肘90-120 差:伸肘40 屈肘少于90,最终功能评分系统,肘关节活动度与病人的主观症状相结合 优：关节活动范围正常或接近正常，肘关节无症状 良：关节活动范围优或良，肘关节有
6、一些主观症状中：关节活动范围为中，肘关节无或有症状 差：关节活动范围受限，功能受限,评分 活动 疼痛 例数 优 范围正常或接近正常 无 13 良 轻度受限 偶尔 15 中 中度受限 伴活动 10 差 明显受限 经常 3 ,最 终 结 果（）,术后并发症,伤口感染 3例（开放2例） 尺神经炎 3例 骨折不愈合 1例异位骨化 2例 桡神经损伤 2例,讨 论,骨折类型对功能的影响优 良 中 差 骨折粉碎、移位程度影响预后,骨折类型对功能的影响,病例数,骨折类型对功能的影响,百分比,伤后待手术时间对功能的影响,优 良 中 差 伤后小时 伤后周 伤后周以上 应该尽早手术,伤后时间对功能的影响,病例数,伤
7、后时间对功能的影响,百分比,入路对功能的影响,优 良 中 差 鹰嘴入路 5 非鹰嘴入路 9 ,入路对功能的影响,病例数,入路对功能的影响,百分比,早期锻炼有利于功能的恢复,优 良 中 差 早期功能锻炼 晚期功能锻炼 ,早期锻炼对功能的影响,病例数,早期锻炼对功能的影响,百分比,鹰嘴截骨术优点,充分显露肱骨远端关节面 避免损伤肱三头肌 利于早期功能锻炼,鹰嘴截骨术缺点,造成额外的关节内骨折 骨性关节炎 尺骨鹰嘴骨折不愈合,肱骨髁间骨折对肘关节的影响,.主要影响屈伸功能 对前臂旋转功能影响较小,结 论,1. 手术并不加重纤维化 2. 内固定适于C3-2以上类型的骨折 3. 术后应尽早开始关节活动 4. 粉碎骨折能否获得满意的疗效？,成功治疗的要素,尽早手术 仔细操作 牢固固定 早期术后功能锻炼,谢谢 ！,
