1、肠内营养支持的临床进展 -Where are we now?,南京军区总医院普通外科研究所,营养是生物生长、修复、功能之源,蛋白质与生命的所有形式有关 机体的每一个细胞都含有蛋白质 的成份并且不断地被消耗与更新,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良老年 病 人 50% 呼吸道疾病 45%炎 性 肠 病 50%恶 性 肿 瘤 85%危 重 病 人 40% -100%,营养不良的原因,食欲减退 消化功能受损或吸收不良 额外丢失-创面、胸膜炎、腹膜炎 合成代谢下降，蛋白质合成减少 分解代谢增加,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器
2、官功能障碍（MODS）,医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营 养 治 疗的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席 2002),营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构,维持氮平衡 保持瘦肉体,促进 病人 康复,肠外营养,1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “Intravenous Hyperalimentation” 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 199
3、0s 肠外营养进入合理使用,TPN实施的难点,感染并发症：导管感染和肠源性 感染 淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷,肠内营养,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,1970年 临床应用太空膳食 (space diet)化学确定膳食 (chemically defined diet)要素膳食 (elemental diet) 1980s 肠功能的再认识 1990s 肠内营养进入发展期,1980s 对肠功能有重新认识,Alexender 烧伤病人的肠源性感染 Wilmore 肠是应激反应的一个
4、中心器官 肠细菌易位 Bacterial translocation,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性,应用全肠外营养的准则：TPN作为常规治疗的一部分TPN对治疗有益应用TPN的价值不大TPN不宜应用,ASPEN(1986),成年与儿童病人应用肠內肠外营养的准则,营养不良的诊断与治疗 肠内肠外营养的应用准则 各种疾病应用营养支持的准则,癌肿 爱滋病 危重病人 老年人 妊娠 围手术期 进食障碍 神经性障碍 器官功能障碍,ASPE
5、N（1993）,1971-2002年营养支持病人38375例5/d-80/d; 180/y-2000/y肠外营养:肠内营养9:1 4:6,肠道正常的生理性途径肠外人为的治疗性途径,全营养概念 Concept of Total Nutrition,肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成,营养喂养途径 肠道可用时 全部或部分鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 20+Cm灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时 应用肠外营养 导管感染率高,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune ba
6、rrier) 生物屏障 (biological barrier),注重组织特异性营养因子作用,膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸 细菌-微生态营养 亚油酸,谷氨酰胺,占游离氨基酸池的60% 组织特需营养（ Tissue specific nutrient ） 特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺,谷氨酰胺,半必需氨基酸 含量较多 维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体,精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸 维持氮平衡 促进创伤愈合 羟脯氨酸 改善免疫功能 T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞,n-3 脂肪酸
7、 (ALA EPA DHA),降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生 抗炎作用 减低创伤感染 降低 PGE2 的产生,核苷酸 (Nucleotides),核苷酸缺乏导致免疫抑制 供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能 免疫机制尚不清楚,营养支持选择原则,PN与EN两者之间应优先选择EN PV-PN与CV-PN之间选择PV-PN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或期望短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN,建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限
8、制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用,If the gut function,use the gut!,如果肠道有点作用就要利用它,腹腔间室综合征,（Abdominal Compartment Syndrome ACS),腹水
9、肠胀气,腹内压 - 腹腔间室综合征 ACS (Abd compartment syndrome)I 级 腹内压 1015 cmH2O 级 1525 级 2535 级 35,Kron诊断标准,1、腹内压25mmHg（或30cmH2O） 2、有下列一项或多项 少尿 肺动脉压增高 缺氧 心输出量减少 低血压 酸中毒 3、腹部减压能改善临床症状,1级 一般无需处理 2级 根据临床情况而定,若少尿、无尿、缺氧、气道压升高应严密监护 3级 大多数需手术减压 4级 立即行腹腔减压术,ACS的治疗,ACS的手术治疗,腹腔减压术 严重治疗唯一方法是腹腔减压术 为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注
10、综合征,可预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇;在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。 患者经保守治疗后生存率为37.5%,而经腹腔减压术治疗生存率为71%。,液体复苏扩容 对器官功能维护十分重要。利尿药对IAH/ACS有害无益。一般情况下，肺动脉楔压、中心静脉压升高，心输出量下降，提示液体过多，应予利尿。但在IAH/ACS情况下则相反，要求给予液体输入，而不是利尿,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can b
11、e saved.如果肠道有功能，就应使用肠道! 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!,新世纪趋势,向肠内营养支持方式转化 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用 应用生长因子增加营养物质的作用 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。,展 望,临床营养支持将随科学的发展而进步 营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施 多不饱和脂肪酸（n-3）的作用将有更多的研究 营养基因组学（nutrigenomics）、营养蛋白质组学（nutriproteomics）的研究已经开始,谢谢!,南京军区南京总医院
12、 全军普通外科研究所,肿瘤病人的营养支持,目前肿瘤治疗的现状,死亡原因的第二位 1/3的人将患肿瘤 1/7的人将死于肿瘤 疗效仍不满意,营 养 摄 入 不 足,饮食习惯的改变 嗅觉改变味觉改变循环中厌食因子肿瘤梗阻手术 化疗 放疗,“由于新药的不断涌现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血支持治疗的发展，使临床医生可以将以往的常规剂量提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，对以往指定的最适剂量也应重新评价。更重要的是临床医生正在将实验研究的重大成果迅速地用于临床，在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积累了丰富的经验。,当前无疑是一个十分激动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到很多肿瘤从不
13、能治疗到能够治愈的全过程。”1993年 S. Carter,癌症病人营养不良发生率,50-80%的癌症病人存在营养不良 45%的癌症病人的体重下降超过10% 营养不良是22%癌症病人直接死亡原因,恶病质定义,以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/代谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。临床表现：苍白 消瘦 皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少（有时水肿可能掩盖这一体征）,恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质,70%癌症患者在疾病终末期出现恶病质 恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗 恶病质是5%-23%终末期癌症病人直接死因 不
14、可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一,癌性恶液质的危害性,严重影响肿瘤病人的生活质量 不利于手术 化疗 放疗的实施 癌症病人死亡的主要原因之一（22%）,营养不良,实体瘤死亡原因 50为感染,感染发生率,免疫抑制,恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性,肿 瘤 预 防,肿 瘤 治 疗,营养肿瘤学 Nutritional oncology,肿瘤病人营养支持的目的,减少手术 化放疗并发症增加化.放疗的敏感性改善生存质量延长生存时间,改善营养提高免疫力保护肠屏障,对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶液质。用手术、化疗、放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养支持是为
15、手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、死亡率和副作用。中国实用外科杂志，22（11）：202；2002,1993年ASPEN癌症病人营养支持原则,一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识,二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的癌症病人在手术、化疗或放疗时无需特殊的营养支持；基于相当好的研究结果得出三、完全肠外营养支持无益于对化疗或放疗无效的进展期癌症病人。根据一些合理的研究证据得出,肿瘤病人营养支持研究
16、的现状营养支持仍未成为肿瘤病人治疗的常规方法,原因是多方面的肿瘤的发病机理仍未阐明恶液质的发病机理仍未阐明标准营养支持的效果欠隹,肿瘤病人的营养支持效果不佳在科研中存在的几个问题,、观察指标和营养支持的目的不明确,生存率 死亡率,生活质量 并发症住院日 住院费用,肠内营养 肠外营养 在肿瘤病人中的应用和推广,、营养支持的途径不合理,主要集中于肠外营养 而肿瘤病人是并发症的高危人群,、营养支持对肿瘤生长的影响,动物实验结果不能直接引用到临床动物肿瘤常较大 (占体重20%以上)人的肿瘤很少超过的体重动物肿瘤在几周内导致机体的死亡临床不会出现动物使用周的 相当于在肿瘤病人中使用几月或几年,争论：营养
17、支持对晚期癌症病人是否有效？,晚期病人是指已无法接受积极治疗的病人,这一问题无法用随机对照研究来解决，对摄入不足的饥饿及存在慢性梗阻的癌症病人，营养支持意味着根本的生命，将这些病人随机分组显然不符合伦理道德的要求。肿瘤终末期病人尚能存活一段时间，不同于已无需营养支持的濒死病人。是否给予营养支持，往往最终取决于公共医疗保险机构的经济情况，以及每个医生的个人倾向。,假如良好的营养状况能够为肿瘤治疗带来益处，或者营养不良已成为衰竭、生活质量下降、生存期缩短的主要原因，则必须尽可能改善或维持病人的营养状况。2000年 F. Bozzeti,最近的文献显示欧美开展家庭EN PN病例数越来越多其中晚期恶性肿瘤病人超过半数,医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营 养 治 疗的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席 2002),展 望,营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大 营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措施之一,疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子水平的研究 代谢调理的措施将得到进一步的深入研究 细胞代谢的维护将是营养支持的着重点,谢谢!,
