1、外科学,肝脏肿瘤,陈孝平 华中科技大学同济医学院附属同济医院,分类,恶性肿瘤良性肿瘤,第31章 肝脏肿瘤,肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌胆管细胞癌胆囊癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤,第31章 肝脏肿瘤,肝脏良性肿瘤,肝囊肿肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤,第31章 肝脏肿瘤,原 发 性 肝 癌primary liver cancer,第31章 肝脏肿瘤,肝细胞型（90%） 胆管细胞型 混合型（肝细胞+胆管细胞）,一、肝癌病理类型,第31章 肝脏肿瘤,1、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化 2、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史2%-6% 肝硬化 其中1%-15% 肝
2、癌 3、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史10%-20% 肝硬化 其中1%-8% 肝癌,二、肝癌高危人群,第31章 肝脏肿瘤,4、长期大量饮酒每天饮酒5070克 肝硬化长期大量饮酒 酒精增加HBV等诱发肝癌的作用酒精 肝脏解毒功能下降全身免疫功能下降,第31章 肝脏肿瘤,5、严重脂肪肝肝脏重量的4%5%是脂肪脂肪超过10%15%肝内堆积形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌,第31章 肝脏肿瘤,6、性别，男与女比例511:1,激素有关长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素亚硝酸胺、微量元素（硒）地区因素，气候温湿东南沿海多发，西北地区相对较少,第31章 肝脏肿瘤,7、肝癌是否遗传？,江苏启东地区肝癌与遗传
3、关系调查调查人区范围： 两系三代（三堂、三表） 肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42% 肝癌家族和非肝癌家族成员间染色体畸变率无差别,第31章 肝脏肿瘤,三、临床表现 （Clinical manifestations） 早期没有症状 难发现,症状(symptoms)： 肝区疼痛 消化道症状 乏力、消瘦 发热 癌旁表现,体征(signs)： 肝肿大与腹部肿块 黄疸 腹水 其他,第31章 肝脏肿瘤,四、诊断（Diagnosis）,1. 肝病病史（肝炎、肝硬化） 2. 超声检查 + 甲胎蛋白（AFP）（首选检查，一线筛查）,甲胎蛋白明显升高400ng/mL,+,第31章 肝脏肿瘤,不典型病例,1、
4、无肝病病史； 2、甲胎蛋白（AFP）正常，约30%； 3、影像学未发现肝脏肿块（liver mass）占位病变(space-occupy lesion),第31章 肝脏肿瘤,诊断困难,选择如下检查 CT 磁共振成像(MRI) Pet CT 肝动脉造影 肝穿刺活组织检查？,第31章 肝脏肿瘤,原发性肝癌的外科治疗,第31章 肝脏肿瘤, 病人一般情况,病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级(Child-Pugh肝功能分级见表1),一、原发性肝癌肝切除的手术适应证,第32章 肝脏肿瘤
5、,肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。,第31章 肝脏肿瘤,注:各项总分5分为A级,69分为B级,10分为C级,表1 肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准,第31章 肝脏肿瘤, 局部病变情况,下述病例可作根治性肝切除 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%（可通过CT或MRI测量）； 或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上（可通过CT或MRI测量）； 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,第31章 肝脏肿瘤,下述病例仅可作姑息性肝切除
6、：,35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除； 或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。 位于肝中央区（肝中叶，或IV、V 、VIII 段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。,第31章 肝脏肿瘤,肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。,第31章 肝脏肿瘤,周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同
7、时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。,第31章 肝脏肿瘤,病人一般情况,基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分级，应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。,二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征,第31章 肝脏肿瘤,局部情况,按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；,第31章 肝脏肿瘤,癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支; 上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除; 如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不
8、必经切开胆总管取癌栓。,第31章 肝脏肿瘤,如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。,第31章 肝脏肿瘤,三、B超或CT引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择,第31章 肝脏肿瘤,Radiofrequency Ablation,Radiofrequency ablation(RFA) is a new technique that makes use of a “heating” probe to destroy tumors within the liver. After deploying the tip a
9、rray, an electrical current is applied, generating heat (80100C) that destroys the tumor .,第31章 肝脏肿瘤,Percutaneous Radiofrequency Ablation,第31章 肝脏肿瘤,Cryosurgery,Cryosurgery is a technique utilizing subzero temperatures to destroy tumors.,第31章 肝脏肿瘤, 病人一般情况,病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害； 肝
10、功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。,第31章 肝脏肿瘤, 局部情况,单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于5cm；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。,第31章 肝脏肿瘤,术中应用适应证,疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；主要病灶切除后,对术中超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；,第31章 肝脏肿瘤,术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。,第31章
11、肝脏肿瘤,经腹腔镜应用适应证,主要用于经皮治疗有困难者，包括： 肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌; 肝癌靠近肝脏面, 经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器; 肝癌靠近胆囊, 经皮治疗易损伤胆囊;,第31章 肝脏肿瘤,四、无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择,第31章 肝脏肿瘤,Percutaneous Ethanol Injection,Percutaneous ethanol injection has been used primarily to treat tumors less than 5 cm in diameter and patients with less than three l
12、esions.,第31章 肝脏肿瘤,病人一般情况,病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良； 肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；,第31章 肝脏肿瘤,局部情况,单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；,第31章 肝脏肿瘤,五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉 高压症的手术适应证,第31章 肝脏肿瘤, 病人一般情况,病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能属B级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢
13、复到A级。 肝储备功能（如ICGR15）正常范围； 无不可切除的肝外转移性肿瘤。,第31章 肝脏肿瘤,局部情况 ：,可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC3109/L，血小板50109/L）表现者，可同时作脾切除术；,第31章 肝脏肿瘤,有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。,第31章 肝脏肿瘤,术中发现为不可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于3109/L，血小板低于50109/L）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的
14、同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；,第31章 肝脏肿瘤,有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所见决定。肝癌可作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞化疗。,第31章 肝脏肿瘤,六、肝癌肝移植术指征,第31章 肝脏肿瘤,病人全身情况,1.心肺等重要器官功能正常； 2.肝功能C级； 3.肝功能长期处于B级。,第31章 肝脏肿瘤,意大利 Milan 标准,单个肿瘤直径不超过5,或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过3；不伴有血管及淋
15、巴结的侵犯。,第31章 肝脏肿瘤,美国加州旧金山大学(UCSF)标准,单个肿瘤直径不超过6.5cm，或肿瘤数目不超过3个,最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤直径不超过8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。,第31章 肝脏肿瘤,Liver Transpalntation,In patients with small tumors and advanced cirrhosis (Child B or Child C) the treatment of choice is liver transplatation.,第31章 肝脏肿瘤,介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（HACE）肝癌病例选择的建议,第3
16、1章 肝脏肿瘤,Interventional Radiological Therapy,A, B,Hepatic artery chemoembolization; A, with corresponding angiogram.,第31章 肝脏肿瘤,病人一般情况,病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。,第31章 肝脏肿瘤,局部情况,肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝； 肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝的50%； 癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；,第31章 肝脏肿瘤,健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过； 肝内胆管及肝外胆管内无癌栓； 肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿意再次手术者。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。,第31章 肝脏肿瘤,结束,
