1、肛门直肠疾病,东汽公司花果医院 孙福堂,第一节 概述,一、解剖概要,肛管与直肠 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长23厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠成8090角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟，直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲，这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，女性较低。下
2、1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，,直肠瓣 直肠柱(肛柱) 肛瓣 肛窝（隐窝） 肛乳头 齿线,神经 肛管属体神经系统的阴部内神经（骶24），分布于肛提肌、肛门外括约肌，肛管和肛周皮肤，可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4）相连，分布至直肠止于齿线，交感神经有抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经有增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛，齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛，还可引起的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛，发生排
3、尿困难和尿潴留,血管 直肠上动脉 直肠下动脉 肛管动脉 骶中动脉:直肠上静脉丛直肠下静脉丛,淋巴分布 淋巴引流以齿线为界，淋巴液可流向三个方向： 向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，最后流入主动脉周围淋巴结； 直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结； 向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。,肌肉 肛门外括约肌、即皮下部，浅部和深部 肛门内括约肌、 肛提肌和纵形肌,肛管直肠环 由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须
4、注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。,肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。,齿线的临床意义 表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否； 齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦； 神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻
5、、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛； 排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。,二、检查方法,（一）体位 根据病情选择体位，常用：,（二）检查步骤,1.肛门视诊 2.直肠指诊 3.肛镜检查,三项检查上述发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示（图2-102）。,直肠指诊,意义：1、肛诊是简单而又重要的临床检查方法；2、75%直肠癌经直肠指诊被发现；3、85%病例中由
6、于未做肛诊而延误直肠癌诊断。要求：作好检查前解释工作，杜绝在病人无思想准备下贸然进行。,注意几个步骤：右手戴手套并涂润滑油（石蜡油）。进行肛周适当按摩，使肛门松弛。测试肛门括约肌松紧度，正常插入一食指并有环缩感，可在肛管后方触及肛管直肠环，括约肌间沟。检查肛管直肠有无压痛、肿块位置、大小、硬度、活动度、狭窄度。经肛诊可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肠前突、肛管、直肠癌、前列腺炎、骶前肿瘤。,肛门镜检： 1、肛门镜长度一般为7cm。肛门镜检体位可选择左侧卧位、膝胸位。 2、镜检前先做肛门指诊，局部有炎症、肛裂，月经期应停检。 3、肛周病变记录方法是时钟定位记录法，并表明体位。,时钟定位记录,乙状结肠
7、镜检：镜长1530cm有硬管、软管两种。检查前先用3%皂液500ml灌肠清洁肠道准备。选膝为扩肛后入镜，遵守循腔进镜原则，避免损伤。,纤维结肠镜检： 1、检查前服肠道清洁剂3000ml，以清洁肠道。 2、有直肠疾病如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。 3、纤结镜既有疾病诊断价值，又有对大肠息肉（电灼摘除），大肠吻合口良性狭窄扩张的治疗作用。,影像学检查： X线：结肠气钡双重造影或排粪造影，对截直肠肿瘤、便秘等有重要诊断价值。 腔内超声：对直肠癌分期或前列腺疾病诊断有重要价值。 CT：对直肠癌的诊断、分期、淋巴转移、肠外侵犯判断有重要意义。 肛肠测压：判断肛管功能，对巨结肠有重要判断价值。,第三
8、节：肛裂（Anal fissure）,定义：肛裂是指齿线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。 病因：便秘引起的肛管机械性创伤。感染引起的肛管局部抵抗力的下降。解剖学因素。,临床表现：症状：排便时肛门呈周期性疼痛，伴有大便带血、便秘、形成恶性循环。体检：肛管后方梭形裂口，裂口远端有皮垂，裂口近端肛乳头肥大。（即肛裂三联征）,诊断：典型症状 + 肛裂三联征可确诊。 鉴别诊断：与Crohn病、溃疡性结肠炎、结核相区别。 治疗：治疗原则：1）解除括约肌痉挛 2）中断恶性循环 3）促进愈合。非手术治疗法：1、保持便后肛门局部清洁，可用1：5000pp温水坐浴。2、软化大便：麻仁丸、槐角丸、液体石蜡口胶，多吃
9、粗纤维事物。3、局麻下扩肛。手术治疗：肛裂切除术；肛门内括肌切除术。,错误扩肛法,正确扩肛法,第四节：肛管直肠周围脓肿（Perianorectal abscess）,肛管直肠周围脓肿（简称肛周脓肿），是指在肛管直肠周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿，脓肿自行溃破或切开后常形成肛瘘。脓肿是急性炎症期，肛瘘为慢性期。 病因： A. 多由肛腺感染引起，如腹泻便秘易引起肛窦炎。 B. 继发于肛周皮肤感染，损伤，药物注射，罗克恩病，溃疡性结肠炎，血液病。C. 雄性激素分泌旺盛。,分类：（以肛提肌为界，分为上下两部）肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿（左右各一），直肠后间隙脓肿（骶前间隙），高位肌间脓肿
10、。肛提肌下间隙：坐骨直肠间隙脓肿（左右各一），肛门周围间隙脓肿（又分深浅间隙）。临床表现：局部症状：肛周红肿热痛，肿块并有压痛波动感。全身中毒症状：寒战、发烧、出汗、乏力、血相高、头痛、纳差。,肛门直肠周围脓肿,特点：1、肛提肌上间隙脓肿以全身中毒症状为主，局部症状不明显。2、肛门周围间隙脓肿以局部症状为主，而全身中毒症状较少且轻。 诊断： 症状 + 体征 + 超声 + 肿块穿刺有脓。 治疗：非手术治疗：抗生素；温水坐浴；局部理疗。手术治疗：脓肿切开引流术。,第五节：肛瘘（Anal fistula）,肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，有内口瘘管外口三部分组成。肛瘘分类：1、按肛管位置高低分类（临
11、床较常用）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘；低位复杂性肛瘘；高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。高位单纯性肛瘘；高位复杂性肛瘘。,2、按瘘管与括约肌关系分类（Shafik.1979）肛管括约肌间型：约占70%，为低位肛瘘。经肛管括约肌型：约占25%，可为低位或高位肛瘘。肛管括约肌上型：少见，约占4%，为高位肛瘘。肛管括约肌外型：极少见，仅占1%，外伤、肿瘤、克隆病引起，治疗较为困难。,Goodsall定律：在两坐骨结节中点划一横线，若外口在横线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处。若外口在横线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦中。 诊断方法：确定内口位置是诊断的关键
12、点。1、染色法：用美兰溶液+双氧水各1ml自外口注入瘘管。2、探针法。3、造影法：用碘油造影。,治疗：瘘管不能自愈，必须手术。手术原则：找准内口，切开瘘管，敞开引流，促进愈合。手术关键：尽量减少括约肌损伤，防止肛门失禁，避免瘘复发。手术方式：1、瘘管切开术 2、肛瘘挂线术（用于高位肛瘘，最大优点是不会造成肛门失禁） 3、肛瘘切除术。,第六节：痔（Hemorrhoid）,病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说排便习惯不良 饮酒和辛辣食物（肛垫由静脉血管、平滑肌、弹性纤维、结缔组织组成） 分类：内痔（Internal hemorrhoid）由直肠上静脉丛形成，齿线上，表面覆盖直肠粘膜。,分四期：1、排便
13、时出血，痔核不脱出肛门外；2、排便时痔核脱出肛门外，便后可自行还纳；3、痔脱出肛门外需手法还纳；4、痔脱出不能还纳，还纳后立即脱出；,外痔（external hemorrhoid）由直肠下静脉丛形成，齿线下方，表面被肛管皮肤所覆盖。 混合痔（mixed hemorrhoid）由直肠下静脉丛相互吻合，迂曲，扩张，位于齿线上下，表面覆盖黏膜与皮肤。临床表现：便血：（滴下、喷射状）血与大便不混合，无痛感。痔块脱出；疼痛；瘙痒。,鉴别诊断：直肠癌，直肠息肉，直肠脱垂。 治疗： 1、一般治疗：增加粗纤维饮食，改变不良排便习惯，坐浴，痔疮膏外涂。 2、注射疗法：用于1、2期内痔的治疗，硬化剂消痔灵。 4、手术疗法： 外痔切除+内痔结扎术PPH术：此术优点无痛苦，出血少，不会造成便失禁。,谢谢大家!,
