1、老年期痴呆精神行为症状的治疗,概 述,老年期痴呆、阿尔茨海默病、老年性痴呆 老龄化社会常见的老年病 老年人的主要死因之一 我国老龄人口：13亿，上海246万 老年期痴呆的患病率：60岁以上：3-5%，80岁以上20% 高负担疾病：患病率、病期、照料,老年期痴呆的常见病因,脑实质性疾病：AD、VD、PcD、HD、PD、颅内肿瘤、脑外伤 躯体疾病：肺脑、甲状腺病、垂体肾上腺病、肝脑、尿毒症、脑缺血缺氧 营养缺乏：维生素B12缺乏、叶酸缺乏 药物与毒素：酒精、一氧化碳、重金属等 感染性疾病：脑炎、梅毒、CJD、HIV、,老年期痴呆的分类,DSM-IV分类 290.xx 阿尔茨海默病 290.xx 血
2、管性痴呆 294.1 脑外伤所致痴呆 294.1 Parkinson病所致痴呆 294.1 Huntington病所致痴呆 294.9 HIV病所致痴呆 290.1 Pick病所致痴呆 290.1 Creutzfeldt-Jacob病所致痴呆 294.1 物质和躯体病所致痴呆 294.8 其它痴呆(Lewy body dementia),AD (50%),其他痴呆 (10%),混合性痴呆 (20%),VD (20%),老年期痴呆,痴呆的临床表现,神经症状和体征,认知性症状,记忆,非认知性症状,精神和行为症状,失用,失认,失语,执行功能,精神行为症状的定义,在痴呆病程中，各种原因所导致的心理、精
3、神和行为异常（BPSD） 正确认识和治疗BPSD是临床基本功之一,精神行为症状,医疗护理费增加,生活质量下降,照料者应激,功能缺陷增加,照料者,病人,早期住院,精神行为症状的后果,照料负担增加,精神行为症状的发生率,幻觉 1250% 视幻觉 3080% 听幻觉 1030 % 妄想 3080% 抑郁 4050% 总发生率 5090%,精神行为症状的原因,脑器质性病变的直接后果 继发于认知功能减退 社会心理因素,脑代谢异常,脑萎缩,神经组织学改变,神经递质改变,神经学因素,精神和行为症状的神经学基础,精神行为症状的神经病理和神经生化(1),精神行为症状的神经病理和神经生化(2),痴呆的神经递质改变
4、与BPSD,Ach 认知损害 谵妄、日落综合征 DA 精神病性症状 NE & 5-HT 抑郁 焦虑 激越 攻击,精神行为症状,幻觉 妄想 抑郁 躁狂 焦虑 睡眠,行为,攻击 激越 漫游 饮食 性 其它,精神,精神行为症状,妄想：妄想不系统，时有时无 幻觉：视幻觉多见 情感障碍：抑郁、焦虑、激惹、淡漠 攻击行为：语言攻击、身体攻击,精神行为症状,活动异常：无目的、重复、“徘徊” 饮食障碍：饮食减少、体重减轻、贪食 生物节律改变：失眠、日落综合征 性功能障碍：不适当的性行为和性攻击 其它行为障碍：尖叫、撕扯、怪异行为,药物治疗 * 非药物治疗,精神行为症状的治疗,治疗精神行为症状的药物,抗精神病药
5、*抗抑郁药抗焦虑药情感稳定剂促智药,精神和行为症状的药物治疗,抗精神病药 典型抗精神病药低效价：氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、舒必利等高效价：氟哌啶醇、氟奋乃静、三氟啦嗪等 非典型抗精神病药氯氮平、利培酮、奥氮平、思瑞康 疗效：都具肯定疗效,抗精神病药受体阻断的临床意义 _ 受体 疗效 副作用 1 D2 阳性症状 EPS、内分泌异常 5-HT2A 阴性症状、EPS 性功能异常？ 5-HT2C 不祥 体重增加？ H1 不祥 镇静、食欲和体重 M EPS 外周和中枢抗胆碱 a1 不祥 体位性低血压 ,典型抗精神病药的缺点,EPSTD抗胆碱能副作用过度镇静认知损害体位性低血压,几种典型和非典型抗精神病药
6、的副作用比较 副作用 氯丙嗪 氟哌定醇 氯氮平 利培酮 奥氮平 思瑞康 EPS + + 0 +-+ 0 0 TD + + 0 ? ? 催乳素 + + 0 + 白细胞 + + 抗胆碱 + + -+ + 0 SGPT + + + 低血压 + + + + + + 镇静 + + + + + + 抽搐 + + 体重 + + + + + + ,老年痴呆病人的用药注意点肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢注意躯体病和药物的相互作用EPS-加重运动障碍、跌倒 抗胆碱能副作用:加重认知损害、导致谵妄加重心血管和前列腺疾病直立性低血压-跌倒镇静作用-呼吸抑制避免多种药物联用,痴呆病人精神病药物使用的原则 低起始剂量 增
7、量缓慢 增量间隔时间稍长 个体化原则 根据副作用选用药物,思瑞康的药理作用特点,对D2受体作用较弱-EPS、内分泌异常 对5-HT2A受体作用强-阴性症状、EPS 对M受体无作用-抗胆碱副作用少 对H1和a1的作用-镇静、体位性低血压,斯瑞康治疗剂量不引起 EPS,75,150,600,斯瑞康剂量 (mg/day),300,750,无统计学差异,安慰剂,Arvanitis et al 1997; Data on file - AstraZeneca,病例 (%),斯瑞康与D2 受体一过性结合,思瑞康400 mg,3 h,思瑞康450 mg,2 h,9 h,24 h,58% D2 结合率,泌乳素
8、（PRL） 19 ng/mL 升高,20% D2结合率,PRL 4 ng/mL 正常,64% D2结合率,PRL 25 ng/mL 升高,PRL 2 ng/mL 低于正常,0% D2结合率,Kapur et al 2000,思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的BPSD,思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的疗效研究,本项关于阿尔茨海默氏病的单项研究的研究病例(n=78)来自对老年精神病患者的总研究 (n=184;研究号48 ) 剂量可变，中等剂量100mg/day 平均年龄78岁(变化范围62-92岁) 女性占54% 伴有BPSD,Schneider et al 1999,01040197,思瑞康对伴有精神症状的阿
9、尔茨海默氏病患者的疗效,与基线 相比的 改善率 %,Schneider et al 1999,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,4,12,36,52,以最后观察值 推算（LOCF）,BPRS 总分 敌意项目分敌意因子总分阳性症状分,*,*与基线相比，p0.05 思瑞康中位剂量100 mg/day,01040095,摘自Schneider et al 1999,*与基线相比，p0.05 *与基线相比p0.01 中位剂量100 mg/day (n=78),与基线相比，SAS量表分变化的平均值
10、,思瑞康治疗AD患者的锥体外系反应（EPS）少,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,*,*,12 周,52周,01040199,思瑞康对AD和老年精神病患者的EPS症状的改善 (1年观察),Schneider et al 1999,与基线相比的平均变化,*与基线相比p0.05 *与基线相比p0.01 *与基线相比p0.001,*,*,*,改善,01040156,思瑞康治疗帕金森氏病的BPSD,思瑞康治疗帕金森氏病伴精神症状的疗效研究,思瑞康老年研究(n=184，study 48)中对帕金森氏病病人的分析(n=40) 思瑞康平均剂量75mg/日 平均73岁(54-89 岁)
11、 45%为女性,Juncos et al 1999,01040200,自基线 起的改善 (%),周,Juncos et al 1999,思瑞康对帕金森氏病伴精神症状的疗效,思瑞康平均剂量75 mg/day,01040201,Juncos et al 1999,自基线 开始的改善,-3.0,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,52 周,12 周,(n=26),(n=17),(n=29),(n=20),SAS,AIMS,帕金森氏病伴精神症状的患者对思瑞康的耐受性,p=NS无显著差异 vs基线,思瑞康平均剂量75mg/日,01040202,其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病患者
12、使用思瑞康 (study 62),24周开放研究 剂量不固定 剂量范围25-400 mg 中位剂量62.5 mg 29例病人;34%为女性 平均73岁 病人经氯氮平、利培酮或奥氮平治疗无效,Juncos et al 2000,01040207,其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病换用思瑞康,% 自基线开始的改善,Juncos et al 2000,*p0.05 vs基线 思瑞康平均剂量62.5 mg/日,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Improvement,试验(周),2,4,8,12,16,20,24
13、,LoCF,0,01040208,非典型抗精神病药对帕金森氏病的精神障碍的疗效比较,精神症状改善,PD恶化,Data from Friedman & Factor 2000,77%,70%,85%,28%,38%,13%,利培酮(n=82),奥氮平 (n=130),思瑞康(n=123),01040204,思瑞康治疗Lewy痴呆的BPSD,思瑞康治疗Lewy痴呆,24周开放研究 思瑞康不固定剂量(25-300mg/日) 平均最大剂量107 mg/日 9 例病人;56%为女性 平均年龄76岁(63-88) 诊断 Lewy体痴呆,Parsa et al 1999,01040210,思瑞康治疗Lewy
14、痴呆,BPRS总分,试验(周),Parsa et al 1999,思瑞康平均剂量 25-300 mg/日,01040211,思瑞康治疗痴呆的BPSD的回顾分析,Parsa等回顾分析了思瑞康和多奈哌齐合用的疗效和耐受性 30例有精神行为症状的痴呆病人 16例AD病人，5例Lewy体痴呆病人，5例VD，4例混合型痴呆病人 年龄：67-96岁; 57% 为女性 思瑞康25-300 mg/日;多奈哌齐 5-10 mg/日 思瑞康和多奈哌齐合用的耐受性良好 对运动功能无损害（SAS） 无明显不良反应、体征改变和实验室异常,Parsa et al 2001,01060299,思瑞康和多奈哌齐合用显著改善痴呆病人 精神行为症状,平均分,PANSS 阳性分,PANSS激越分,CGI分,Seroquel dose 25-300 mg/day (n=30),Parsa et al 2001,01060300,总结,思瑞康治疗BPSD安全有效 EPS少 抗胆碱副作用少 体位性低血压,谢 谢！,
