1、急性缺血性脑卒中的诊疗及危险因素控制,宁波第九医院神经内科 钱平安,即危险因素预防 (初级预防) ,是指对尙未发生脑卒中症状的人群进行治疗，预防脑卒中发生而采取的一系列措施。(减少或控制脑血管病的发生) 对象:特定的易感人群(具有脑血管病的危险因素) 开始时间:无病期(无脑血管病症状),脑卒中的一级预防,脑卒中的一级预防,一级预防的措施:社区健康教育,控制治疗危险因素,脑血管病的二级预防,对象:脑血管患者,包括短暂性脑缺血发作者 目标:降低死亡率、致残率和复发率 开始时间：疾病早期 措施：早期发现、早期诊断、早期治疗（降低死亡率和致残率），同时对脑血管病的危险因素进行干预（即降低复发率）。,重
2、点是一级预防,脑血管病的危险因素控制,控制能够导致脑血管病发生的相关因素,危险因素(1):不能改变的,年龄 性别 种族 家族史,高血压 糖尿病 心脏病 高血脂 无症状性颈动脉狭窄,可以改变的危险因素,6.高粘血症及高纤维蛋白原血症 7.肥胖 8.缺乏体育锻炼 9.其他如吸毒、口服避孕药、激素替代治疗 10.不良生活习惯,可以改变的危险因素,针对危险的预防,一期预防：寻找和去除危险因素 血压 房颤 吸烟 饮酒 胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴 抗血小板 抗凝,糖尿病 体育活动 低盐低脂饮食 循环障碍,正常血压,理想血压:120/80mmHg; 正常血压:130/85mmHg; 正常高值:130
3、139/8589mmHg; 高血压:140mmHg/90mmHg;,正常人血压波动的昼夜节律性,存在24小时节律性变化,白天中有2次高峰,第一次在上午610时,第二次在下午37时,最低点在夜间24时.说明:1.夜间血压降低对大脑有保护作用,高血压晚期血压波动性丧失.2.早晨血压有急剧上升的过程,与起床后兴奋有关,是脑梗死和出血的高发时间.主张阿司匹林在早晨服用,即时这个原因.,血压每增加 10毫米汞柱 ,出血性脑卒中的危险性即增加 54%,缺血性脑卒中的危险性即增加 47 %.,血压与脑卒中的相关性,有效的降压治疗可降低和各种类型脑卒中发病率的 38%, 降低脑卒中病死率的 5 8 %。,血压
4、与脑卒中的相关性,大于140/90mmHg: 不服用降压药物，提倡改变生活方式，包括 : 控制体重； 减少食盐摄入量（6g/日）；中国人平均每日摄入食盐15g左右 慢跑或步行，每次3060分钟，每周35次； 限制烟酒(每日饮酒相当于乙醇50g)； 补充钙和钾，每日新鲜蔬菜400500g；钙400mg,牛奶500ml； 减少脂肪摄入.,首次发现高血压的处理,当6个月内血压仍高于140/90mmHg,接受药物治疗。180/100mmHg，应接受药物治疗，目前降低了药物治疗的标准。,首次发现高血压的处理,降压标准,一般人6570mmHg. 合并糖尿病:130/80mmHg. 强调： 1、多度、过快地
5、降压可引起脑梗塞； 2、治疗个体化，在医生指导下进行。,定期检测血糖，应控制血糖餐后2小时在810mmol/L，空腹在6.99 mmol/L以下； 饮食控制（我院内分泌讲座）； 有氧运动锻炼； 应控制收缩压130/舒张压80mmHg； 应用口服降糖药物或胰岛素； 服用降脂药物，降低低密度胆固醇。,糖尿病,肥胖与脑卒中 BMI： =体重（kg)/身高（m）2 (如身高1.68m，体重68kg,BMI=24.09）,体质量指数,体重的判断(WHO亚太地区标准）,正常 18.522.9 肥胖前期：2324.9 I级肥胖:2529.9 II级肥胖:30 对人体的危害：高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠障碍
6、、癌症发生率增加等,降低体重的方法,一般高血压和糖尿病者采用的散步、轻体力运动均无减轻体重的 作用，但对高血压和糖尿病有效。减肥需要较强的运动。,运动疗法：,总热量（基数热量）：2039岁年龄需要量4049岁减少5% 5059岁减少10% 6069岁减少20%7079岁减少 30% 晚餐量要控制。,饮食,早吃好 午吃饱 晚吃少,危害：血管病变，包括大血管和微血管病变 增加脑梗死的发生率； 不增加脑出血的发生率； 增加冠心病的发生率。,血脂异常 （高脂血症）,高脂血症,采用低热量、低脂肪平衡饮食； 控制每日摄食总量； 每日饮用原汁红葡萄酒 （50g); 限制动物内脏，蛋黄摄入每日不超过1个 增加
7、食物纤维摄入量.长期坚持饮食调整，如果无效，服药治疗。,饮食,甘油三酯；胆固醇；低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白 各种药物作用途径不同，有些主要降低胆固醇，有些则主要降低甘油三酯，因此应该在医生指导下用药，长用药物有贝特类和他汀类药物。,降脂药物的选择,运动：,因人因地而异，如慢跑，步行，健身操，游泳等；不提倡爬山和登楼梯，因为老年人中有膝关节疾病者比例较高。 有氧运动（等张运动），即轻、中强度的运动，以不气喘为度运动中最快脉搏170 年龄，60岁者心率90120次分钟为妥。剧烈、高强度（乏氧）运动增加心源性猝死的危险性。,对无脑血管病的朋友建议：,保持良好的情绪 养成良好的生活习惯 定期做身体检
8、查、监测血压、血脂、血糖浓度,脑血管病朋友,尽早到医院诊断和治疗，“时间就是大脑” 脑梗死后36小时：不可逆损害 中国3小时就诊率小于1% 院前健康教育：早期识别中风,脑卒中的早期识别,卒中常见的5个主要警告信号 身体的一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。 单眼或双眼突然视物模糊，或视力下降，或视物成双。 言语表达困难或理解困难。 头昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。 头痛（通常是严重且突然发作），或头痛的方式意外改变。,卒中的分类,缺血性卒中的治疗,一般处理 特殊治疗,卒中急性期一般处理原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护
9、4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险, 所有的卒中病人，都应在卒中单元接受治疗； 卒中患者神经功能状态常用NIHSS和GCS。,卒中急性期一般治疗
10、原则,一一 保护重要功能，尽力维持生理稳态保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2 气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,如果有严重的限制性呼吸、严重的低氧血症（PO250mmHg）、或有较高误吸危险的昏迷（GCS8）病人，建议早期气管插管辅助通气,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑
11、水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,每一个卒中患者都应常规行ECG检查，必要时持续心电监护,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,维持液体平衡（用NS，不 是GS） 。 有脑水肿者，0.45%NS和5%GS禁忌。 所有的卒中患者都应检查电解质基线，若病情加重恶化应复查。 应积极治疗潜在原因来保持
12、电解质平衡，如果有电解质缺乏，用补充相应电解质。,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,24小时内完成第一次床旁洼田饮水试 验，必要时选用经鼻胃管进食流质，进食时，患者要采取坐位，不能坐时，要尽量抬高床头，进食完后需要有20-30分钟时间消化才能放平患者。,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4
13、液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,除非血糖低，由于高血糖潜在的有害作用，卒中患者应给无糖液体。 对糖尿病患者，监测血清糖的水平。 当血糖增高超过11.1mmol/l时，用胰岛素逐渐降低高的血糖水平，将血糖控制在8.3mmol/L以下,2016 专家共识 血压的调控,高血压：24小时后血压基本可以反应其病前水平。 低血压：少见，原因有：主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少。 准备溶栓：小于180/100mmHg 一般数天开始启动降压,卒中急性期一般治疗原则
14、,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,卒中后癫痫的治疗与其他神经疾病并发癫痫的治疗相同，首选安定（5mg，最大量10mg），可反复应用，随后应加抗癫痫药物 不预防用抗癫痫药,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发
15、症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,头位抬高20-30o 保持良好体位，避免颈静脉压迫 避免静脉输含糖/低渗溶液 皮质激素不推荐使用 高渗性脱水剂，-10%甘油-甘露醇0.25-0.5g/kg 4-6次/天. 可加速尿交替 过度换气 插管或无创过度通气,保持CO2分压在35-40mmHg
16、,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,吞咽困难的卒中病人,越早经鼻胃管(NGT)管饲比越晚用或不用能减少病例死亡.,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2
17、 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,中风发病后，应尽快评估膀胱功能触摸患者的腹部排除有无膀胱膨胀在患者尽量排泄后，做膀胱超声检查评估残余尿量如果残余尿量100ml,应采用间歇性(in and out)导尿尽量排泄膀胱的残余尿,每6-8h重复,直到残余尿100ml.,卒中急性期一般治疗原则,一 保护重要功能，尽力维持生理稳态1 收住地点 2气道与氧气3 心电监护 4 液体与电解质5 进食与营养 6 血糖7 体温 8 血压9 癫痫 10 治疗脑水肿，降低高颅压 预防内科并发症1 吸入性肺炎、脱水、营养不良2 膀胱功能障碍与感染3 不动的危险,压疮每个卒中病人发压疮的危险都应进行评估和记录.依据起危
18、险水 平而采取的预防压疮措施(如翻身)应该尽快开始执行. 肩痛卒中后肩痛是非常常见的,但机理不清楚,很难预防,还没有可信的证据支持的治疗方法.深静脉血栓卒中后不动的患者在急性阶段应多喝水,穿弹力袜,和阿司匹林,尽早床旁康复或鼓励病人尽早活动.,急性缺血性卒中的特殊治疗,r-tPA静脉溶栓抗血小板药（阿司匹林） 抗凝治疗,r-tPA静脉溶栓,发病后3 h内使用rtPA治疗的入选和排除标准（表一）,发病34.5 h使用rtPA治疗的入选和排除标准 （表二）,缺血半暗带 Penumbra：核心外周的低灌流区,核,半暗带,缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝,起病后10min+/- 中心区已经开始坏死,
19、缺血半暗带 Penumbra,核,半暗带,起病后1h后 核扩大,缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝,缺血半暗带 Penumbra,核,半暗带,起病后3h后 核扩大，半暗带进一步缩小,缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝,缺血半暗带 Penumbra,核,半暗带,起病后6h后 核扩大，半暗带几乎消失，或完全消失,缺血半暗带与缺血时间的关系时间流逝,溶栓路线图,标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的 处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,r-tPA静脉溶栓标准规
20、程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,（1）询问病史和查体符合急性缺血性卒中 （2）完成头颅CT检查 （3）完成下列检查T、P、R、BP；体检或神经系统检查；NIHSS(4-24)ECG/心电监护血血常规、PT、PTT、INR、ESR、FIB、血生 化（电解质、Glu、肾功能）、肝功能。有可能怀孕妇女的尿HCG；在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列；血型及血交叉； （4）筛选是否符合后述r-tPA静脉溶栓指征,r-tP
21、A静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,急性缺血性卒中急救绿色通道溶栓治疗路径,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，签知情同意
22、书,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,经导管或面罩给氧，维持SO295% 用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热； 不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外； 预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。不放任何股部动脉或静脉导管； 维持脑灌注，一般不降血压，监测血压每15分钟 当有心梗或超过血压180/105mmHg时，需要降血压，方
23、 法： 乌拉地尔（压宁定）25mg缓慢Iv为维持降压效果，可以持续静脉点滴，视血压调节。若初始血压230/120mmHg，并且乌拉地尔效果不佳，或舒 张压140mmHG，则以0.5-10g/Kg/min静脉点滴硝普钠 , 监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测。,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理, 安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI 和PWI 通知急性卒中小组成员 提醒神经介
24、入医生和麻醉师, 介入技术员和护士, 可能需要帮助； 提醒NICU,准备床位； 若是气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗； 考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层； 尽快转运病人到影象室； 与神经影像医生和急性卒中小组成员一起,到扫描 室,阅读CT/CTA或MRI；,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,若病人适合IV r_tPA,再次阅读CT后开始团注；剂量：0.9mg/kg（最大剂
25、量90mg）；10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分 钟内持续静脉注射完；（见剂量表）,rt-PA 化学结构,特征： 1、与人体内源性的rt-PA完全一致，安全高效 2、纤维蛋白特异性针对血栓，不影响正常凝血系统 3、 半衰期短（4-5)起效快，体内无蓄积,指状结构 生长因子 Kringle结构域1 Kringle结构域2 蛋白酶,rt-PA药物作用机理,1. rt-PA与血栓上的网状纤维蛋白结合,2. rt-PA将纤溶酶原活化成纤溶酶,3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性,1. 50mg /20mg包装盒内： 20毫克/50毫克
26、包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。 2. 应在症状发生后尽快配药： 将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为 1mg / 1 ml 的浓度静脉给予，配制的溶液只能用 0.9% 的生理盐水稀释至 0.2 mg / 1 ml ( 1:5 比例 )。 3. rt-PA不能与其他药物混合，专用的输液管道,rt-PA包装，配伍与贮存,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶
27、栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。 若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓；,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,入住ICU，第一个24h持续监护； 重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，1h*16h； 严格按方案控制血压
28、； 神经检查q1h*24h； 经导管或面罩给氧，SO295%； T38.4.4给予扑热息痛650mg po,PRN/q4h, T102,给予降温毯,避免寒颤； 第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药；24h后复查CT/MRI没有发现出血，可以开始使用抗血小板药 除非绝对必须, 第一个24h内避免尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管； 出现头痛、血压急剧升高、恶心呕吐及神经症状有任何恶化，应立即停药并行头颅CT检查,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性
29、脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查； 请神经外科会诊； 检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制； 开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗 可以给予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中静脉1h滴入 因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子 大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。 如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。 对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验
30、室的再次评估。（1） 给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；（2）给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果 FIB200mg/dl，再重复1 次； （3)给予血小板4U；,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入ICU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套。 在r-tPA静脉用药开始后的24h内，监测动脉血压刚开始后的2h，每15
31、分钟1次，接着每30分钟1次，监测6小时每60分钟1次，到开始静脉用药后的第24小时,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，收缩压为180-230mmHg，或者舒张压为105-120mmHg静脉给予拉贝洛尔10mg（1-2分钟），该剂量可以每10-20分钟重复使用或加倍使用，直到总剂量达到150mg在使用拉贝洛尔的过程中，每15分钟观察1次血压，观察是否有
32、低血压发生如果效果不满意，可以给予硝普钠0.5-10ug/kg/min,r-tPA静脉溶栓标准规程操作,1 用药前 2 r-tPA静脉溶栓指征 3 知情同意 4 r-tPA静脉溶栓治疗程序 5 r-tPA静脉注射后的管理 6 r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理 7 r-tPA静脉溶栓后血压的管理,如果在间隔5-10分钟的时间内2次或2次以上，舒张压140mmHg给予硝普钠0.5-10ug/kg/min使用硝普钠时,推荐使用连续动脉监测血压,康复与脑卒中的预后 脑梗死公认的四种治疗方法中康复治疗的成本最低，疗效最好。 但是，康复并不等于针灸和推拿、按摩，是在神经康复医生的指导下，由心理治
33、疗师、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、康复护士共同完成的一系列治疗过程。,康复最佳时机治疗,只要病情允许，立即开始。越早越好。 3个月内是最佳时机，6个月后较差。,小结(一),抗血小板聚集药物，如阿司匹林，波立维等 中药制剂 降脂药物 控制血压 控制血糖 治疗心脏病，必要时抗凝治疗（预防房颤导致脑栓塞）,小结（二）,急诊科：神内科会诊，急查血常规、凝血功能、头颅CT等，心电监护，建立静脉通道（溶栓另开1路）；鼻饲管、导尿管、动脉内测压管应延迟安置。 卒中小组：再评估，NIHSS评分，溶栓知情谈话。 SBP180mmHg或舒张压100mmHg，控制血压。 血糖11.0mmo/L时降糖（胰岛素皮下注射）；血糖2.7mmol/L时，50%GS静脉推注。 溶栓药物：rtPA1：首剂10%，1min内静脉推注，剩余60min内泵完送ICU。 期间监测血压及NIHSS评分。 若神经功能恶化，停用rtPA，复查头颅CT，有颅内出血，急诊查血常规、凝血功能，输5-8U血小板或新鲜冰冻血浆，脑外科会诊；无颅内出血，继续应用。 24小时NIHSS评分+头颅MRI/CT+CTA+TCD,谢谢！,
